Ефективно преобразуване на конвенционална пълна протеза в Straumann® Pro Arch с помощта на изцяло изнесен дигитален работен процес: Smile in a BoxTM

Незабавните възстановявания на цялата дъга, поддържани от импланти, представляват добре установен и все по-утвърждаван метод на лечение за рехабилитация на пациенти с пълно обеззъбяване^{1, 2}. Докладвани са нива на преживяемост до 97% и повече за този тип възстановяване, със среден период на проследяване от 5 години³. Приписвани на благоприятното качество на костта и анатомията, е документирано, че незабавните пълни възстановявания на дъгата на долната челюст показват още по-висок процент на успех⁴.

By Д-р Вонг Кенг Мун намлява Д-р Валери Тей

Дигиталните технологии като насочвано поставяне на импланти и компютърно подпомагано планиране и производство на протези имат капацитета значително да улеснят диагностицирането, планирането на лечението и хирургичните процедури и следователно да осигурят лечение по по-предвидим и ефективен начин^{5, 6}. По-специално, хирургически усъвършенствани процедури като цялостни реконструкции на дъгата могат значително да се възползват от тези предимства, което може да намали времето за стол и инвазивността за пациента^{5, 7}.

Достъпът до цифрови технологии може да бъде възпрепятстван от финансови и времеви ограничения, както и от стръмна крива на обучение, свързана с такива технологии^8,9. Наскоро цифровите работни процеси станаха достъпни като част от изнесена услуга: Smile in a Box^TM. Това може да помогне на практиците, използващи конвенционални работни потоци, лесно да се възползват от предимствата на цифровите технологии, без първо да се налага да преодоляват препятствията, свързани с първия им достъп.

Този доклад за случай описва успешно незабавно преобразуване на конвенционална пълна протеза в незабавно пълно възстановяване на дъгата чрез прилагане на изнесен изцяло цифров работен процес, предоставен от Smile in a Box^TM. Приложението на Straumann^® Протокол Pro Arch, комбиниран с Smile in a Box^TM, ни позволи лесен достъп до напълно дигитален работен процес, който може да бъде ефективно интегриран в нашия конвенционален протетичен работен процес, осигурявайки изключително задоволителен клиничен резултат.

Първоначална ситуация

65-годишен напълно обеззъбен мъж, възстановен с конвенционални акрилни пълни протези, представен в нашата клиника, оплаквайки се от незадоволително задържане на мандибуларна протеза и свързани проблеми, включително лоша реч и дъвкателна функция, специално свързани с долната му протеза. Клиничният преглед разкрива форма на мандибуларен ръб със закръглен до остър ръб и адекватна вертикална, но недостатъчна хоризонтална костна наличност, особено в задните аспекти¹⁰.

Диагностичната панорамна рентгенография разкрива мандибуларна дъга с умерена атрофия от клас III до IV, със сравнително плътна кортикална кост от тип I – II в интерфораминалната област.

Пациентът е с добре контролиран диабет тип II и добре контролирана хипертония. Не са идентифицирани системни или локални рискови фактори или противопоказания, които биха изключили пациента от имплантно лечение. След задълбочено обсъждане на различните възможности за лечение и техните предимства и ограничения, пациентът изрази предпочитанията си за поддържано от имплант мандибуларно възстановяване, комбинирано с нова конвенционална пълна горна протеза.

Фиг. 2 ac: Интраорална ситуация преди лечението. ЛЯВО: съществуващи конвенционални пълни протези. СРЕДА: максиларни и долночелюстни дъги в приблизителния оклузален вертикален размер. ДЯСНО: хоризонтално долночелюстно измерение (оклузален изглед).

Планиране на лечението

Стратегията за лечение включваше определяне на максиломандибуларното съотношение, оклузалния вертикален размер и позицията на зъбите с помощта на конвенционални техники за цялостна протеза, които бяха използвани като протетични референции за доставяне на фиксирано мандибуларно възстановяване¹¹. Фиг 3 показва съответните оклузални ръбове на горната и долната челюст върху главните отливки, восъчните протези и окончателните конвенционални акрилни протези.

Фиг. 3a-d: Максимално-мандибуларни оклузални записи и окончателно восък върху мастър отливки (ГОРНИ СНИМКИ) и новия комплект акрилни протези върху мастър отливки и в близък план (ДОЛНИ СНИМКИ).

Събирането на данни за генериране на модела на виртуалния пациент се основава на сканиране с двойна конусовидна компютърна томография (CBCT) с помощта на радиографски шаблон, който е изготвен въз основа на новите конвенционални протези (Фиг 5)¹². Еквидистантни рентгеноконтрастни фидуциални маркери (гутаперча) бяха позиционирани по протежение на вестибуларния ръб на шаблона, за да позволят прецизното съвпадение на отделните набори от данни DICOM от сканирания на пациента, носещ рентгенографския шаблон, и този на шаблона само.

Фиг. 5a-b: Прозрачен рентгенографски шаблон върху основна отливка преди (ВЛЯВО) и след модификация с рентгеноконтрастни референтни маркери в подготовка за CBCT с двойно сканиране (ВДЯСНО).

Преобразуването на конвенционалната протеза на долната челюст във фиксирана реставрация, поддържана от импланти, беше извършено с помощта на изнесен изцяло цифров работен процес (Straumann^® Smile in a BoxTM). DICOM набори от данни от двойни CBCT сканирания бяха използвани от екипа на Smile in the BoxTM за установяване на виртуалния пациентски модел. 

Въз основа на този модел екипът проучи възможните концепции за възстановяване на импланти и свързаните с тях хирургични протоколи и хирургически ръководства, използвайки coDiagnostiX^® софтуер за хирургично планиране. Впоследствие екипът проектира незабавното временно възстановяване с помощта на CARES^® Визуален софтуер. Специфични подробности и аспекти на планираните възстановявания и концепции за лечение бяха проучени, валидирани и одобрени по време на виртуални сесии за планиране между Smile in a Box^TM екип и клиницистите. След одобрение, хирургическите шаблони, временното възстановяване, имплантите, както и всички допълнителни протетични части и хирургически инструменти, необходими за пълната процедура на хирургично лечение, бяха удобно сглобени от екипа на Straumann и доставени в пратка „всичко в едно“ до нашата клиника .

По-конкретно, планът включваше протетично възстановяване от 1-ви молар до 1-ви молар, поддържано от четири интерфораминални BLX Roxolid^® SLActive^® импланти, състоящи се от два предни импланта с размери Ø 3.75 x 12 mm в позиции 32 и 42 и два импланта с размери Ø 4.75 x 12 mm в позиции 35 и 45. Наклонът на задните импланти със 17 градуса увеличи A/P разпространението и спомогна за намаляване на дистални протезни конзоли, премахвайки необходимостта от каквито и да е аугментативни процедури (Фиг 6)¹³.

Фиг. 6a-c: Възстановяване на имплант, планирано в coDiagnostiX®. ЛЯВО: 2D проекция, СРЕДНО & ДЯСНО: 3D изображения на планираните импланти и респективно протезни възстановявания.

Планираните хирургически шаблони се състоят от комбинация от водач за щифт за фиксиране на щифта и хирургичен водач за поставяне на имплант. И двата водача бяха поддържани от лигавицата на гребена и четири анкерни щифта в позиции 36, 33, 43 и 46 (Фиг 7).

Фиг. 7a-b: Водачи за щифтове за фиксиране на щифта (ЛЯВО) и хирургически водач за поставяне на имплант (ДЯСНО), проектирани в coDiagnostiX®.

Хирургична процедура

Операцията е извършена под локална инфилтрационна анестезия. Фигури 8 намлява 9 показват интраоралните условия преди лечението в деня на операцията и съответно след поставяне на водача на щифта. Правилното поставяне и позициониране на водача на мандибуларния щифт върху алвеоларния гребен беше проверено с горния рентгенографски шаблон в оклузия (Фиг 9).

Фиг. 8a-c: Клинична ситуация в деня на операцията.

Фиг. 9: Позициониране на долния водач на щифта в оклузия с противоположния прозрачен рентгенографски шаблон. Използван е оклузален запис за допълнително стабилизиране на водача на мандибуларния щифт в правилната позиция.

След правилното позициониране на анкерните щифтове, водачът на щифта беше отстранен и хирургическият водач беше поставен и закрепен с анкерни щифтове (Фиг 10).

Фиг. 10: Фиксиране на хирургичния водач BLX.

Подготовката за остеотомия е извършена съгласно съответните инструкции и хирургични протоколи, предоставени от coDiagnostiX^®и включва подготовка на дефиниран профил за достъп до алвеоларната кост с перфоратор за лигавица (Ø 4.7 mm), изравняване на алвеоларния гребен с фреза (мезиален Ø 3.5 mm, дистален Ø 4.2 mm) и пилотно пробиване с Ø 2.2. mm pilot VeloDrillTM при 800 rpm (Фиг 11). 

Фиг. 11a-c: Подготовка за остеотомия (позиция 32) ОТЛЯВО НАДЯСНО: Подготовка за достъп с помощта на мукозен перфоратор, изравняване на алвеоларния гребен с помощта на фреза и пилотно пробиване с Ø 2.2 mm пилот VeloDrill^TM.

Всички остеотомии бяха подготвени до краен диаметър от Ø 2.8 mm с цел постигане на добра първична стабилност и запазване на висока степен на хирургична гъвкавост14–16. Страуман^® Имплантите BLX бяха поставени с помощта на моторизиран накрайник, последван от ръчно поставяне и окончателна проверка на подходящия въртящ момент на поставяне от > 35 Ncm (Фиг 12).

Фиг. 12a-c: Финализиране на остеотомията и поставяне на имплант (позиция 32) ОТЛЯВО НАДЯСНО: Окончателно пробиване с Ø 2.8 mm VeloDrillTM, BLX Roxolid® SLActive® имплант Ø 3.75 x 12 mm, поставяне на имплант с помощта на моторизиран накрайник.

Процедура за протезиране

Хирургическата процедура беше директно последвана от незабавно провизоризиране. Фиг 13 илюстрира (отляво надясно) ситуацията след поставяне на импланта, последвано от инсталиране на опори, задържани с винт (SRAs) с въртящ момент от 35 Ncm, и след пробване и фиксиране с щифт на временния провизор. Беше постигнато оптимално прилягане на предварително изработеното временно възстановяване с протезните профили на излизане на възстановяването на импланта.

Фиг. 13a-c: Оклузален изглед след поставяне на имплант, монтиране на опори, задържани с винт (SRA) и фиксиране на временния провизор.

След това титаниевите капачки бяха регулирани по дължина, за да отговарят на контурите на временния материал и се монтираха върху възстановяването на импланта. Впоследствие непосредственият провизор беше монтиран, закрепен с анкерни щифтове и фиксиран към титаниевите капачки с помощта на течлив композит (Фиг 14).

Фиг. 14a-c: Инсталиране на скъсени титаниеви накрайници и фиксиране на временното възстановяване.

Фиг. 15a-c: Илюстрира получената непосредствена предварителна информация преди и след отстраняването на анкерните фланци и окончателното полиране.

Фиг. 15d-f: Завършена временна протеза с монтирани титаниеви накрайници преди (ГОРНИ ИЗОБРАЖЕНИЯ) и след (ДОЛНИ ИЗОБРАЖЕНИЯ) отстраняване на анкерните фланци и окончателно полиране. Индивидуалните изображения (ОТ ЛЯВО на ДЯСНО) показват оклузалния, фронталния и дълбокия изглед.

Резултати от лечението

Фиг 16 илюстрира успешното доставяне на протезата в деня на операцията. Бяха постигнати оптимални резултати по отношение на функционалност и естетика благодарение на дигиталното предварително планиране. Имаше задоволително оклузално прилягане с максиларната пълна протеза и не бяха необходими корекции. 

Пациентът показа оптимална незабавна фонетична и функционална адаптация към новия провизор и съобщи, че е много доволен и доволен от естетическия и функционален резултат от незабавния провизор.

Фиг. 16a-c: Доставка на незабавния провизор в деня на операцията.

Дискусия

Представеният случай илюстрира преобразуването на мандибуларна конвенционална пълна протеза в поддържана от имплант фиксирана пълна дъгова реставрация с помощта на Straumann^® Pro Arch и Straumann^® Smile in a BoxTM. Конверсията на съществуващата реставрация включва доставка на нов комплект стабилни конвенционални протези след възстановяване на максиломандибуларните взаимоотношения и оклузални вертикални размери чрез конвенционални лабораторни работни процеси.

Усмивка в кутия^TM улеснен бърз и лесен достъп до дигитален работен процес, със свързаните с това предимства на прецизно протетично задвижвано планиране на импланти, направлявано поставяне на импланти без клапи и незабавно възстановяване^{6, 8}. Изнесеният работен процес може да бъде перфектно интегриран в нашата съществуваща клинична и протетична настройка. Ключовите критерии за успех, които допринесоха за безпроблемното интегриране на възложените работни процеси и оптимален резултат за пациента, включваха подходящо и точно събиране на данни и комуникация с Smile in a Box^TM екип. 

Това позволи директно дефиниране и одобрение на моделите за виртуално планиране въз основа на визуализациите от coDiagnostiX^® и ГРИЖИ^® Визуално, предоставено от екипа. Ефективната комуникация с екипа също така гарантира, че всички други критични фактори, свързани с незабавното поставяне на импланти и незабавното възстановяване, са адресирани по подходящ начин, без да се налага да се преодоляват първоначалните криви на обучение, свързани с дигиталните техники8.

Заключение

Приложението на Smile in a Box^TM на Straumann^® Протоколът Pro Arch позволява удобен и безпроблемен достъп до дигитален работен процес за незабавно преобразуване на конвенционална пълна протеза във фиксирана пълна реставрация на дъгата.

Препратки

• Rohlin M, Dr O, Nilner K, et al (2012) Лечение на възрастни пациенти с беззъби дъги: систематичен преглед. Международният журнал за протезиране 25: 553–567
• Pera P, Menini M, Pesce P, et al (2018) Незабавно срещу забавено натоварване на зъбни импланти, поддържащи неподвижни максиларни протези с пълна дъга: 10-годишен доклад за проследяване. Int J Prosthodont 32:27–31. https://doi.org/10.11607/ijp.5804
• Daudt Polido W, Aghaloo T, Emmett TW, et al (2018) Брой импланти, поставени за цялостни фиксирани протези: систематичен преглед и мета-анализ. Clin Oral Impl Res 29:154–183. https://doi.org/10.1111/clr.13312
• Papaspyridakos P, Mokti M, Chen CJ, et al (2014) Нива на преживяемост на импланти и протези с пълни зъбни протези, фиксирани с импланти в беззъбата долна челюст след най-малко 5 години: Систематичен преглед: Степени на преживяемост на импланти и протези при беззъба долна челюст. Клинична имплантологична дентална медицина и свързани изследвания 16:705–717. https://doi.org/10.1111/cid.12036
• Wismeijer D, Joda T, Flügge T, et al (2018) Група 5 Консенсусен доклад на ITI: Цифрови технологии. Clin Oral Impl Res 29:436–442. https://doi.org/10.1111/clr.13309
• Colombo M, Mangano C, Mijiritsky E, et al (2017) Клинични приложения и ефективност на насочената имплантационна хирургия: критичен преглед въз основа на рандомизирани контролирани проучвания. BMC орално здраве 17:150. https://doi.org/10.1186/s12903-017-0441-y
• Arisan V, Karabuda CZ, Ozdemir T (2010) Хирургия на импланти с използване на поддържани от кости и лигавици стереолитографски водачи в напълно обеззъбени челюсти: хирургични и следоперативни резултати от компютърно подпомагани срещу стандартни техники. Clin Oral Implants Res 21:980–988. https://doi.org/10.1111/j.1600-0501.2010.01957.x
• Al Yafi F, Camenisch B, Al-Sabbagh M (2019) Точна и надеждна ли е дигиталната насочена хирургия с импланти? Стоматологични клиники на Северна Америка 63: 381–397. https://doi.org/10.1016/j.cden.2019.02.006
• Tahmaseb A, Wismeijer D, Coucke W, Derksen W (2014) Приложения на компютърни технологии в стоматологията с хирургични импланти: систематичен преглед. Int J орални челюстни импланти 29:25–42. https://doi.org/10.11607/jomi.2014suppl.g1.2
• Cawood JI, Howell RA (1988) Класификация на беззъбите челюсти. Международен журнал за орална и лицево-челюстна хирургия 17:232–236. https://doi.org/10.1016/S0901-5027(88)80047-X
• Terzioğlu H, Akkaya M, Ozan O (2009) Използването на софтуерна програма, базирана на компютърна томография, с хирургическа техника без клапи в стоматологията с импланти: доклад за случай. Int J орални челюстни импланти 24:137–142
• Ramasamy M, Giri, Raja R, et al (2013) Ръководства за хирургия на импланти: От миналото до настоящето. J Pharm Bioall Sci 5:98. https://doi.org/10.4103/0975-7406.113306
• Morton D, Gallucci G, Lin WS, et al (2018) Група 2 Консенсусен доклад на ITI: Протезиране и имплантологична дентална медицина. Clin Oral Implants Res 29 Suppl 16: 215–223. https://doi.org/10.1111/clr.13298
• Javed F, Ahmed HB, Crespi R, Romanos GE (2013) Роля на първичната стабилност за успешна остеоинтеграция на зъбни импланти: Фактори на влияние и оценка. Интервенционална медицина и приложна наука 5: 162–167. https://doi.org/10.1556/IMAS.5.2013.4.3
• Javed F, Romanos GE (2010) Ролята на първичната стабилност за успешно незабавно натоварване на зъбни импланти. Преглед на литературата. Вестник по стоматология 38: 612–620. https://doi.org/10.1016/j.jdent.2010.05.013
• Офир Фромович, Карим Дада, Леон Париенте, Маруан Даас (2019) BLX: ново поколение самопробивни импланти