Učinkovita pretvorba konvencionalne potpune proteze u Straumann® Pro Arch korištenjem potpuno vanjskog digitalnog tijeka rada: Smile in a BoxTM

Implantirani puni restauracijski radovi potpomognuti implantatima predstavljaju dobro uspostavljen i sve više podržan modalitet liječenja za rehabilitaciju potpuno bezubih pacijenata^{1, 2}. Stope preživljavanja čak 97% i više prijavljene su za ovu vrstu restauracije, s prosječnim razdobljem praćenja od 5 godina³. Pripisujući se povoljnoj kvaliteti kosti i anatomiji, dokumentirano je da neposredne restauracije potpunog svoda mandibule pokazuju čak i veće stope uspjeha⁴.

By dr. Wong Keng Mun i dr. Valerie Tey

Digitalne tehnologije poput vođene ugradnje implantata i računalno potpomognutog planiranja i proizvodnje protetike imaju kapacitet značajno olakšati dijagnozu, planiranje liječenja i kirurške postupke, te stoga pružaju tretmane na predvidljiviji i učinkovitiji način^{5, 6}. Konkretno, kirurški napredni postupci poput potpune rekonstrukcije svoda mogu značajno imati koristi od ovih prednosti, što može smanjiti vrijeme stolice i invazivnost za pacijenta^{5, 7}.

Pristup digitalnim tehnologijama može biti ometan financijskim i vremenskim ograničenjima, kao i strmom krivuljom učenja koja je povezana s takvim tehnologijama^8,9. Nedavno su digitalni tijek rada postali dostupni kao dio vanjske usluge: Smile in a Box^TM. To može pomoći praktičarima koji koriste konvencionalne tijekove rada da lako iskoriste prednosti digitalnih tehnologija bez prethodnog svladavanja prepreka povezanih s njihovim prvim pristupom.

Ovaj prikaz slučaja opisuje uspješnu trenutačnu konverziju konvencionalne potpune proteze u trenutnu potpunu restauraciju svoda primjenom vanjskog potpuno digitalnog tijeka rada koji pruža Smile in a Box^TM. Primjena Straumanna^® Protokol Pro Arch, u kombinaciji sa Smile in a Box^TM, omogućio nam je lak pristup potpuno digitalnom tijeku rada koji se može učinkovito integrirati u naš konvencionalni tijek rada s protetikom, pružajući vrlo zadovoljavajući klinički rezultat.

Početna situacija

65-godišnji potpuno bezubi muškarac koji je obnovljen konvencionalnom akrilnom punom protezom došao je u našu kliniku žaleći se na nezadovoljavajuću retenciju mandibularne proteze i povezane probleme, uključujući loš govor i žvačnu funkciju, posebno povezane s njegovom donjom protezom. Klinički pregled otkrio je okrugli do oštri oblik mandibularnog grebena i odgovarajuću vertikalnu, ali neadekvatnu horizontalnu dostupnost kosti posebno u stražnjim aspektima¹⁰.

Dijagnostički panoramski rendgenski snimak pokazao je luk mandibule s umjerenom atrofijom klase III do IV, s dobrim volumenom relativno guste kortikalne kosti tipa I – II prisutnom u interforaminalnom području.

Pacijent je imao dobro kontroliranu šećernu bolest tipa II i dobro kontroliranu hipertenziju. Nisu identificirani nikakvi sistemski ili lokalni čimbenici rizika ili kontraindikacije koje bi isključile pacijenta iz liječenja implantatom. Nakon temeljite rasprave o različitim mogućnostima liječenja i njihovim prednostima i ograničenjima, pacijent je izrazio svoju sklonost implantatnoj mandibularnoj restauraciji u kombinaciji s novom konvencionalnom potpunom gornjom protezom.

Slika 2 ac: Intraoralna situacija prije tretmana. LIJEVO: postojeće konvencionalne potpune proteze. SREDINA: maksilarni i mandibularni luk na približnoj okluzalnoj vertikalnoj dimenziji. DESNO: horizontalna mandibularna dimenzija (okluzalni prikaz).

Planiranje liječenja

Strategija liječenja uključivala je određivanje maksilomandibularnog odnosa, okluzalne vertikalne dimenzije i položaja zuba korištenjem konvencionalnih tehnika potpune proteze, koji su korišteni kao protetske reference za isporuku fiksnog mandibularnog nadomjestaka.¹¹. Slika 3 prikazuje odgovarajuće maksilarne i mandibularne okluzalne rubove na glavnim odljevima, protetičku voštanu protezu i završne konvencionalne akrilatne proteze.

Slika 3a-d: Maksilomandibularni okluzalni zapisi i završno voštanje na matricama (GORNJE SLIKE) i novi set akrilatnih proteza na matricama iu krupnom planu (DONJE SLIKE).

Prikupljanje podataka za generiranje modela virtualnog pacijenta temeljilo se na skeniranju kompjutoriziranom tomografijom s dvostrukim stožastim snopom (CBCT) korištenjem radiografskog predloška koji je pripremljen na temelju novih konvencionalnih proteza (Slika 5)¹². Ekvidistantni radiokontaktni fiducijalni markeri (gutaperka) postavljeni su duž vestibularnog ruba predloška kako bi se omogućilo precizno podudaranje pojedinačnih DICOM skupova podataka skeniranja pacijenta koji nosi radiografski predložak i samo predloška.

Slika 5a-b: Transparentni radiografski predložak na glavnom odljevu prije (LIJEVO) i nakon modifikacije s rendgenski neprozirnim fiducijalnim markerima u pripremi za dualnu pretragu CBCT (DESNO).

Konverzija konvencionalne proteze donje mandibule u fiksni nadomjestak s implantatom postignuta je uporabom vanjskog potpuno digitalnog tijeka rada (Straumann^® Smile in a BoxTM). DICOM skupove podataka iz dvostrukih CBCT skeniranja koristio je tim Smile in the BoxTM za uspostavljanje modela virtualnog pacijenta. 

Na temelju ovog modela, tim je istražio moguće koncepte za restauraciju implantata i povezane kirurške protokole i kirurške vodiče koristeći coDiagnostiX^® softver za planiranje kirurgije. Nakon toga, tim je dizajnirao trenutnu privremenu restauraciju koristeći CARES^® Vizualni softver. Specifični detalji i aspekti planiranih restauracija i koncepata liječenja istraženi su, potvrđeni i odobreni tijekom virtualnih sesija planiranja između Smile in a Box^TM tim i kliničari. Nakon odobrenja, kirurški predlošci, privremena restauracija, implantati, kao i svi dodatni protetski dijelovi i kirurški alati potrebni za cijeli kirurški postupak, Straumannov tim je prikladno sastavio i isporučio ih u kompletnoj pošiljci u našu kliniku .

Konkretno, plan je uključivao protetski nadomjestak od 1. molara do 1. molara podržan s četiri interforaminalna BLX Roxolid^® SLActive^® implantata koji se sastoje od dva prednja implantata Ø 3.75 x 12 mm na pozicijama 32 i 42 i dva implantata Ø 4.75 x 12 mm na pozicijama 35 i 45. Nagib stražnjih implantata za 17 stupnjeva povećao je A/P širenje i pomogao smanjiti distalne protetske konzole, čime se izbjegava potreba za bilo kakvim augmentativnim zahvatima (Slika 6)¹³.

Slika 6a-c: Restauracija implantata planirana u coDiagnostiX®. LIJEVO: 2D projekcija, SREDINA & DESNO: 3D prikazi planiranih implantata i protetskih nadomjestaka.

Planirane kirurške šablone sastojale su se od kombinacije vodilice igle za fiksaciju igle i kirurške vodilice za postavljanje implantata. Obje su vodilice bile poduprte sluznicom grebena i četiri sidrene igle na pozicijama 36, ​​33, 43 i 46 (Slika 7).

Slika 7a-b: Vodilice igle za fiksaciju igle (LIJEVO) i kirurška vodilica za postavljanje implantata (DESNO) dizajnirane u coDiagnostiX®.

Kirurški postupak

Kirurški zahvat izveden je u lokalnoj infiltracijskoj anesteziji. Slike 8 i 9 pokazuju intraoralna stanja prije tretmana na dan operacije, odnosno nakon postavljanja vodilice igle. Ispravno postavljanje i pozicioniranje vodilice mandibularnog klina na alveolarnom brijegu potvrđeno je gornjim radiografskim šablonom u okluziji (Slika 9).

Slika 8a-c: Klinička situacija na dan operacije.

Slika 9: Pozicioniranje donje vodilice klina u okluziji sa suprotnim prozirnim radiografskim šablonom. Okluzalni zapis korišten je za daljnju stabilizaciju vodilice mandibularnog klina u ispravnom položaju.

Nakon ispravnog pozicioniranja klinova za sidrenje, vodilica klina je uklonjena, a kirurška vodilica je postavljena i pričvršćena klinovima za sidrenje (Slika 10).

Slika 10: Fiksacija BLX kirurške vodilice.

Priprema za osteotomiju provedena je prema odgovarajućim uputama i kirurškim protokolima koje daje coDiagnostiX^®, a uključivalo je pripremu definiranog profila pristupa alveolarnoj kosti probojcem za sluznicu (Ø 4.7 mm), ravnanje alveolarnog grebena glodalom (mezijalni Ø 3.5 mm, distalni Ø 4.2 mm) i pilot bušenje s Ø 2.2. mm pilot VeloDrillTM pri 800 o/min (Slika 11). 

Slika 11a-c: Preparacija za osteotomiju (položaj 32) S LIJEVA NA DESNO: Preparacija pristupa pomoću bušilice za sluznicu, izravnavanje alveolarne grebene pomoću glodala i pilot bušenje s pilot VeloDrillom Ø 2.2 mm^TM.

Sve osteotomije su pripremljene do konačnog promjera od Ø 2.8 mm s ciljem postizanja dobre primarne stabilnosti i zadržavanja visokog stupnja kirurške fleksibilnosti14-16. Straumann^® BLX implantati postavljeni su pomoću motoriziranog nasadnika nakon čega je uslijedilo ručno umetanje i konačna provjera odgovarajućeg momenta umetanja od > 35 Ncm (Slika 12).

Slika 12a-c: Završetak osteotomije i postavljanja implantata (položaj 32) S LIJEVA NA DESNO: Završno bušenje s Ø 2.8 mm VeloDrillTM, BLX Roxolid® SLActive® implantat Ø 3.75 x 12 mm, postavljanje implantata pomoću motoriziranog nasadnika.

Protetski zahvat

Nakon kirurškog zahvata uslijedila je trenutna provizorizacija. Slika 13 ilustrira (s lijeva na desno) situaciju nakon ugradnje implantata, nakon čega slijedi ugradnja nosača koji se drže vijcima (SRA) s okretnim momentom od 35 Ncm, te nakon isprobavanja i fiksiranja klinom privremenog provizorijuma. Postignuto je optimalno pristajanje prethodno izrađene provizorne restauracije s profilima protetskog izlaska implantata.

Slika 13a-c: Okluzalni pogled nakon postavljanja implantata, montaže nosača koji se drže vijcima (SRA) i fiksacije privremenog provizorijuma.

Zatim su titanske navlake podešene po duljini kako bi odgovarale konturama provizornog materijala i montirane na restauraciju implantata. Nakon toga, neposredni provizorum je montiran, pričvršćen klinovima za sidrenje i fiksiran na titanske poklopce pomoću tekućeg kompozita (Slika 14).

Slika 14a-c: Ugradnja skraćenih titanskih navlaka i fiksacija privremene restauracije.

Slika 15a-c: Ilustrira dobiveni neposredni provizorum prije i nakon uklanjanja sidrenih prirubnica i završnog poliranja.

Slika 15d-f: Finalizirana privremena proteza s ugrađenim titanskim nastavcima prije (GORNJE SLIKE) i nakon (DONJE SLIKE) uklanjanja sidrišnih prirubnica i završnog poliranja. Pojedinačne slike (S LIJEVA NA DESNO) prikazuju okluzalni, frontalni i intaglio prikaz.

Ishodi liječenja

Slika 16 ilustrira uspješnu isporuku proteze na dan operacije. Zahvaljujući digitalnom predplaniranju postignuti su optimalni rezultati u smislu funkcionalnosti i estetike. Postojalo je zadovoljavajuće okluzalno pristajanje s maksilarnom kompletnom protezom i nisu bile potrebne nikakve prilagodbe. 

Pacijent je pokazao optimalnu trenutnu fonetsku i funkcionalnu prilagodbu na novi provizorijum te je izvijestio da je vrlo zadovoljan estetskim i funkcionalnim rezultatom imedijata provizorijuma.

Slika 16a-c: Isporuka neposrednog provizorijuma na dan operacije.

Rasprava

Predstavljeni slučaj ilustrira pretvorbu konvencionalne potpune proteze donje čeljusti u fiksnu restauraciju punog luka potpomognutu implantatom pomoću Straumanna^® Pro Arch i Straumann^® Smile in a BoxTM. Konverzija postojeće restauracije uključivala je isporuku novog kompleta stabilnih konvencionalnih proteza nakon ponovne uspostave maksilomandibularnih odnosa i okluzalnih vertikalnih dimenzija konvencionalnim laboratorijskim radnim procesima.

Osmijeh u kutiji^TM olakšan brz i jednostavan pristup digitalnom tijeku rada, s pripadajućim prednostima preciznog protetski vođenog planiranja implantata, navođenog postavljanja implantata bez režnja i trenutne restauracije^{6, 8}. Vanjski tijek rada mogao bi se savršeno integrirati u naše postojeće kliničke i protetske postavke. Ključni kriteriji uspjeha koji su pridonijeli besprijekornoj integraciji vanjskih tijekova rada i optimalnom rezultatu za pacijenta uključivali su odgovarajuće i točno prikupljanje podataka i komunikaciju sa Smile in a Box^TM tim. 

To je omogućilo jednostavnu definiciju i odobrenje virtualnih modela planiranja na temelju vizualizacija iz coDiagnostiX^® i BRIGA^® Vizualni prikaz osigurao tim. Učinkovita komunikacija s timom također je osigurala da su svi drugi kritični čimbenici vezani uz neposrednu ugradnju implantata i neposrednu restauraciju prikladno riješeni, bez potrebe za prevladavanjem početnih krivulja učenja povezanih s digitalnim tehnikama8.

Zaključak

Primjena Smile in a Box^TM na Straumannu^® Protokol Pro Arch omogućio je praktičan i besprijekoran pristup digitalnom tijeku rada za trenutačnu pretvorbu konvencionalne potpune proteze u fiksnu restauraciju cijelog luka.

Reference

• Rohlin M, dr. O, Nilner K, et al (2012.) Liječenje odraslih pacijenata s zubnim lukovima: sustavni pregled. The International Journal of Prosthodontics 25:553–567
• Pera P, Menini M, Pesce P, et al (2018.) Trenutačno naspram odgođenog opterećenja zubnih implantata koji podržavaju fiksne maksilarne proteze s punim lukom: 10-godišnje izvješće o praćenju. Int J Prosthodont 32:27–31. https://doi.org/10.11607/ijp.5804
• Daudt Polido W, Aghaloo T, Emmett TW, et al (2018) Broj implantata postavljenih za potpune fiksne proteze: sustavni pregled i meta-analiza. Clin Oral Impl Res 29:154-183. https://doi.org/10.1111/clr.13312
• Papaspyridakos P, Mokti M, Chen CJ, et al (2014.) Stope preživljavanja implantata i proteza s potpunim zubnim protezama fiksiranim na implantatima u bezubastoj čeljusti nakon najmanje 5 godina: sustavni pregled: Stope preživljavanja implantata i proteza u bezubastoj čeljusti. Clinical Implant Dentistry and Related Research 16:705–717. https://doi.org/10.1111/cid.12036
• Wismeijer D, Joda T, Flügge T, et al (2018.) Konsenzusno izvješće Grupe 5 ITI: Digitalne tehnologije. Clin Oral Impl Res 29:436-442. https://doi.org/10.1111/clr.13309
• Colombo M, Mangano C, Mijiritsky E, et al (2017.) Kliničke primjene i učinkovitost vođene implantološke kirurgije: kritički pregled temeljen na randomiziranim kontroliranim ispitivanjima. BMC Oralno zdravlje 17:150. https://doi.org/10.1186/s12903-017-0441-y
• Arisan V, Karabuda CZ, Ozdemir T (2010.) Kirurgija implantata korištenjem stereolitografskih vodilica poduprtih kostima i sluznicama u potpuno bezubim čeljustima: kirurški i postoperativni ishodi računalno potpomognutih tehnika u odnosu na standardne tehnike. Clin Oral Implants Res 21:980–988. https://doi.org/10.1111/j.1600-0501.2010.01957.x
• Al Yafi F, Camenisch B, Al-Sabbagh M (2019) Je li digitalno vođena implantološka kirurgija točna i pouzdana? Dental Clinics of North America 63:381–397. https://doi.org/10.1016/j.cden.2019.02.006
• Tahmaseb A, Wismeijer D, Coucke W, Derksen W (2014.) Primjena računalne tehnologije u stomatologiji kirurških implantata: sustavni pregled. Int J oralni maksilofak implantati 29:25–42. https://doi.org/10.11607/jomi.2014suppl.g1.2
• Cawood JI, Howell RA (1988.) Klasifikacija čeljusti bez zuba. Međunarodni časopis za oralnu i maksilofacijalnu kirurgiju 17:232–236. https://doi.org/10.1016/S0901-5027(88)80047-X
• Terzioğlu H, Akkaya M, Ozan O (2009.) Upotreba softverskog programa temeljenog na kompjuteriziranoj tomografiji s kirurškom tehnikom bez režnja u stomatologiji implantata: prikaz slučaja. Int J Oral Maxillofac Implants 24:137–142
• Ramasamy M, Giri, Raja R, et al (2013) Implant kirurški vodiči: Od prošlosti do sadašnjosti. J Pharm Bioall Sci 5:98. https://doi.org/10.4103/0975-7406.113306
• Morton D, Gallucci G, Lin WS, et al (2018.) Konsenzusno izvješće Grupe 2 ITI: Protetika i implantološka stomatologija. Clin Oral Implants Res 29 Suppl 16:215–223. https://doi.org/10.1111/clr.13298
• Javed F, Ahmed HB, Crespi R, Romanos GE (2013.) Uloga primarne stabilnosti za uspješnu oseointegraciju zubnih implantata: čimbenici utjecaja i evaluacija. Intervencijska medicina i primijenjena znanost 5:162–167. https://doi.org/10.1556/IMAS.5.2013.4.3
• Javed F, Romanos GE (2010.) Uloga primarne stabilnosti za uspješno trenutačno opterećenje zubnih implantata. Pregled literature. Journal of Dentistry 38:612–620. https://doi.org/10.1016/j.jdent.2010.05.013
• Ophir Fromovich, Karim Dada, Leon Pariente, Marwan Daas (2019.) BLX: nova generacija samobušećih implantata