Efektivní převod konvenční kompletní zubní náhrady na Straumann® Pro Arch pomocí plně outsourcovaného digitálního pracovního postupu: Smile in a BoxTM

Okamžité náhrady plného oblouku s podporou implantátů představují dobře zavedenou a stále více schvalovanou léčebnou modalitu pro rehabilitaci plně bezzubých pacientů^{1, 2}. U tohoto typu náhrady byla hlášena míra přežití až 97 % a více, s průměrnou dobou sledování 5 let³. Díky příznivé kvalitě kosti a anatomii byly zdokumentovány okamžité náhrady plného oblouku dolní čelisti, které vykazují ještě vyšší míru úspěšnosti⁴.

By Dr. Wong Keng Mun a Dr. Valerie Teyová

Digitální technologie, jako je řízené umístění implantátů a počítačově podporované plánování a výroba protetiky, mají kapacitu významně usnadnit diagnostiku, plánování léčby a chirurgické postupy, a proto poskytují léčbu předvídatelnějším a účinnějším způsobem.^{5, 6}. Zejména chirurgicky pokročilé postupy, jako jsou kompletní rekonstrukce oblouku, mohou významně těžit z těchto výhod, které mohou snížit dobu křesla a invazivitu pro pacienta.^{5, 7}.

Přístup k digitálním technologiím mohou bránit finanční a časová omezení a také strmá křivka učení, která je s těmito technologiemi spojena.^8,9. V poslední době jsou digitální pracovní postupy k dispozici jako součást outsourcované služby: Smile in a Box^TM. To může pomoci odborníkům používajícím konvenční pracovní postupy snadno využívat výhod digitálních technologií, aniž by museli nejprve překonávat překážky spojené s jejich prvním přístupem.

Tato kazuistika popisuje úspěšnou okamžitou konverzi konvenční kompletní zubní náhrady na okamžitou kompletní náhradu oblouku použitím outsourcovaného plně digitálního pracovního postupu poskytovaného Smile in a Box^TM. Aplikace Straumanna^® Protokol Pro Arch v kombinaci s Smile in a Box^TM, nám umožnil snadný přístup k plně digitálnímu pracovnímu postupu, který by mohl být efektivně integrován do našeho konvenčního protetického pracovního postupu a poskytoval vysoce uspokojivý klinický výsledek.

Výchozí situace

65letý zcela bezzubý muž, kterému byla obnovena konvenční akrylová plná zubní náhrada prezentovaná na naší klinice, stěžující si na neuspokojivou retenci mandibulární zubní protézy a související problémy, včetně špatné řeči a žvýkacích funkcí, konkrétně souvisejících s jeho spodní zubní náhradou. Klinické vyšetření odhalilo kulatý až nůžový tvar mandibulárního hřebene a adekvátní vertikální, ale neadekvátní horizontální dostupnost kosti, konkrétně v zadních aspektech¹⁰.

Diagnostický panoramatický rentgenový snímek odhalil mandibulární oblouk se středně těžkou atrofií třídy III až IV, se slušným objemem relativně husté kortikální kosti typu I – II přítomnou v interforaminální oblasti.

Pacient měl dobře kontrolovaný diabetes typu II a dobře kontrolovanou hypertenzi. Nebyly identifikovány žádné systémové nebo lokální rizikové faktory nebo kontraindikace, které by pacienta vyloučily z implantační léčby. Po důkladné diskusi o různých možnostech léčby a jejich výhodách a omezeních pacient vyjádřil svou preferenci implantátem podporované náhrady dolní čelisti v kombinaci s novou konvenční plnou horní náhradou.

Obr. 2 ac: Intraorální situace před léčbou. VLEVO: stávající konvenční kompletní zubní protézy. STŘEDNÍ: čelistní a mandibulární oblouky v přibližném okluzním vertikálním rozměru. VPRAVO: horizontální mandibulární rozměr (okluzní pohled).

Plánování léčby

Strategie ošetření zahrnovala stanovení maxilomandibulárního vztahu, okluzního vertikálního rozměru a polohy zubů pomocí konvenčních technik kompletních protéz, které byly použity jako protetické reference pro dodání fixní náhrady dolní čelisti¹¹. Obr. 3 ukazuje odpovídající čelistní a mandibulární okluzní okraje na hlavních odlitcích, protetickém voskování a finální konvenční akrylové protéze.

Obr. 3a-d: Maxillomandibulární okluzní záznamy a finální voskování na vzorových odlicích (HORNÍ OBRÁZKY) a nové sady akrylových zubních protéz na vzorových odlitcích a v detailu (DOLNÍ OBRÁZKY).

Získávání dat pro generování modelu virtuálního pacienta bylo založeno na skenech CBCT (dual cone beam computed tomography) s použitím radiografické šablony, která byla připravena na základě nových konvenčních zubních protéz (Obr. 5)¹². Ekvidistantní rentgenkontrastní fiduciální markery (gutaperča) byly umístěny podél vestibulárního okraje šablony, aby bylo možné přesně porovnat jednotlivé sady dat DICOM skenů pacienta s rentgenovou šablonou a šablony samotné.

Obr. 5a-b: Transparentní rentgenová šablona na vzorovém odlitku před (VLEVO) a po úpravě s rentgenkontrastní referenčními markery při přípravě na duální skenování CBCT (VPRAVO).

Konverze konvenční náhrady dolní čelisti na fixní náhradu podporovanou implantátem byla provedena pomocí externího plně digitálního pracovního postupu (Straumann^® Úsměv v krabiciTM). Soubory dat DICOM z duálních CBCT skenů byly použity týmem Smile in the BoxTM k vytvoření modelu virtuálního pacienta. 

Na základě tohoto modelu tým prozkoumal možné koncepty pro obnovu implantátu a související chirurgické protokoly a chirurgické návody pomocí coDiagnostiX^® software pro chirurgické plánování. Následně tým navrhl okamžitou provizorní obnovu pomocí CARES^® Vizuální software. Specifické detaily a aspekty plánovaných výplní a koncepcí ošetření byly prozkoumány, ověřeny a schváleny během virtuálních plánovacích sezení mezi Úsměvem v krabici^TM týmu a lékařů. Po schválení byly chirurgické šablony, provizorní náhrady, implantáty, stejně jako jakékoli další protetické části a chirurgické nástroje potřebné pro celý chirurgický léčebný postup, pohodlně sestaveny týmem Straumann a dodány v zásilce vše v jednom na naši kliniku. .

Konkrétně plán zahrnoval protetickou náhradu z 1. moláru na 1. molár podporovanou čtyřmi interforaminálními BLX Roxolid^® SLActive^® implantáty sestávající ze dvou předních implantátů Ø 3.75 x 12 mm v pozicích 32 a 42 a dvou implantátů Ø 4.75 x 12 mm v pozicích 35 a 45. Sklon zadních implantátů o 17 stupňů zvýšil A/P šíření a pomohl snížit distální protetické konzoly, které odstraňují potřebu jakýchkoli augmentativních postupů (Obr. 6)¹³.

Obr. 6a-c: Obnova implantátu plánovaná v coDiagnostiX®. VLEVO: 2D projekce, STŘED A VPRAVO: 3D znázornění plánovaného implantátu a protetických náhrad.

Plánované chirurgické šablony se skládaly z kombinace pinového vodiče pro fixaci pinu a chirurgického vodiče pro umístění implantátu. Oba vodiče byly podepřeny sliznicí hřebene a čtyřmi kotevními čepy v pozicích 36, 33, 43 a 46 (Obr. 7).

Obr. 7a-b: Čelní vodítka pro fixaci kolíku (VLEVO) a chirurgické vodítko pro umístění implantátu (VPRAVO) navržené v coDiagnostiX®.

Chirurgický postup

Operace byla provedena v lokální infiltrační anestezii. Čísla 8  a  9 ukazují intraorální stavy před ošetřením v den operace, respektive po umístění vodítka čepu. Správné usazení a umístění vedení mandibulárního čepu na alveolárním hřebenu bylo ověřeno s horní rentgenovou šablonou v okluzi (Obr. 9).

Obr. 8a-c: Klinická situace v den operace.

Obr. 9: Umístění spodního vedení čepu v okluzi s protilehlou průhlednou rentgenovou šablonou. K další stabilizaci vedení mandibulárního čepu ve správné poloze byl použit okluzní záznam.

Po správném umístění kotevních čepů bylo vedení čepu odstraněno a chirurgické vedení bylo umístěno a zajištěno kotevními čepy (Obr. 10).

10: Fixace chirurgického průvodce BLX Obr.

Příprava osteotomie byla provedena podle odpovídajících instrukcí a chirurgických protokolů poskytnutých coDiagnostiX^®a zahrnoval přípravu definovaného přístupového profilu k alveolární kosti razidlem na sliznici (Ø 4.7 mm), oploštění alveolárního výběžku frézou (meziální Ø 3.5 mm, distální Ø 4.2 mm) a pilotní vrtání Ø 2.2. mm pilotní VeloDrillTM při 800 ot./min (Obr. 11). 

Obr. 11a-c: Preparace osteotomie (pozice 32) ZLEVA DOPRAVA: Preparace pomocí slizničního razníku, zploštění alveolárního hřebene pomocí frézy a pilotního vrtání vodicím VeloDrill Ø 2.2 mm^TM.

Všechny osteotomie byly připraveny do konečného průměru Ø 2.8 mm s cílem dosáhnout dobré primární stability a zachování vysokého stupně chirurgické flexibility14–16. Straumann^® Implantáty BLX byly umístěny pomocí motorizovaného násadce s následným ručním zavedením a konečným ověřením vhodného zaváděcího momentu > 35 Ncm (Obr. 12).

Obr. 12a-c: Dokončení osteotomie a umístění implantátu (pozice 32) ZLEVA DOPRAVA: Konečné vrtání s implantátem Ø 2.8 mm VeloDrillTM, BLX Roxolid® SLActive® Ø 3.75 x 12 mm, umístění implantátu pomocí motorizovaného násadce.

Protetický postup

Po chirurgickém výkonu přímo následovala okamžitá provizorní péče. Obr. 13 ilustruje (zleva doprava) situaci po umístění implantátu, po které následuje instalace šroubových abutmentů (SRA) s kroutícím momentem 35 Ncm a po vyzkoušení a fixaci provizorního provizorního čepu. Bylo dosaženo optimálního přizpůsobení předem vyrobené provizorní náhrady profilům protetického výběžku náhrady implantátu.

Obr. 13a-c: Okluzní pohled po umístění implantátu, montáži šroubových abutmentů (SRA) a fixaci dočasného provizoria.

Dále byly titanové kryty upraveny na délku tak, aby vyhovovaly obrysům provizoria, a namontovány na náhradu implantátu. Následně bylo namontováno okamžité provizorní zařízení, zajištěno kotevními čepy a upevněno k titanovým krytům pomocí tekutého kompozitu (Obr. 14).

Obr. 14a-c: Instalace zkrácených titanových kopingů a fixace provizorní náhrady.

Obr. 15a-c: Ilustruje výsledné okamžité provizorní před a po odstranění kotevních přírub a finálním leštění.

Obr. 15d-f: Hotová provizorní protéza s nainstalovanými titanovými kryty před (HORNÍ OBRÁZKY) a po (DOLNÍ OBRÁZKY) odstraněním kotevních přírub a finálním vyleštěním. Jednotlivé snímky (Zleva doprava) ukazují okluzní, frontální a hlubotiskový pohled.

Výsledky léčby

Obr. 16 ilustruje úspěšné dodání protézy v den operace. Optimálních výsledků z hlediska funkčnosti a estetiky bylo dosaženo díky digitálnímu předběžnému plánování. Čelistní kompletní zubní protéza se uspokojivě přizpůsobila okluzi a nebyly nutné žádné úpravy. 

Pacient prokázal optimální okamžitou fonetickou a funkční adaptaci na nové provizorium a uvedl, že je velmi potěšen a spokojen s estetickým a funkčním výsledkem okamžitého provizoria.

Obr. 16a-c: Podání okamžitého provizoria v den operace.

Diskuse

Prezentovaný případ ilustruje přeměnu konvenční kompletní náhrady dolní čelisti na implantátem podporovanou fixní náhradu plného oblouku pomocí Straumanna^® Pro Arch a Straumann^® Smile in a BoxTM. Konverze stávající náhrady zahrnovala dodání nové sady stabilních konvenčních zubních protéz po obnovení maxilomandibulárních vztahů a okluzních vertikálních rozměrů konvenčními laboratorními pracovními postupy.

Úsměv v krabici^TM usnadnil rychlý a snadný přístup k digitálnímu pracovnímu postupu s přidruženými výhodami přesného proteticky řízeného plánování implantátu, řízeného umístění implantátu bez chlopně a okamžité obnovy^{6, 8}. Outsourcovaný pracovní postup by mohl být dokonale integrován do našeho stávajícího klinického a protetického uspořádání. Klíčová kritéria úspěchu, která přispěla k bezproblémové integraci outsourcovaných pracovních postupů a optimálnímu výsledku pro pacienta, zahrnovala vhodný a přesný sběr dat a komunikaci s Smile in a Box^TM tým. 

To umožnilo přímou definici a schválení modelů virtuálního plánování na základě vizualizací z coDiagnostiX^® a PÉČE^® Vizuál poskytnutý týmem. Efektivní komunikace s týmem také zajistila, že všechny ostatní kritické faktory související s okamžitým umístěním implantátu a okamžitou výplní byly náležitě řešeny, aniž by bylo nutné překonávat počáteční křivky učení spojené s digitálními technikami8.

Proč investovat do čističky vzduchu?

Aplikace Smile in a Box^TM na Straumannovi^® Protokol Pro Arch umožňoval pohodlný a bezproblémový přístup k digitálnímu pracovnímu postupu pro okamžitou konverzi konvenční kompletní zubní náhrady na pevnou náhradu plného oblouku.

Reference

• Rohlin M, Dr O, Nilner K, et al (2012) Léčba dospělých pacientů s bezzubými oblouky: Systematický přehled. The International Journal of Prosthodontics 25:553–567
• Pera P, Menini M, Pesce P, et al (2018) Okamžité versus zpožděné nakládání zubních implantátů podporujících fixní celoobloukové maxilární protézy: 10letá následná zpráva. Int J Prosthodont 32:27–31. https://doi.org/10.11607/ijp.5804
• Daudt Polido W, Aghaloo T, Emmett TW, et al (2018) Počet implantátů umístěných pro kompletní obloukové fixní protézy: Systematický přehled a metaanalýza. Clin Oral Impl Res 29:154–183. https://doi.org/10.1111/clr.13312
• Papaspyridakos P, Mokti M, Chen CJ, et al (2014) Implant and Prosthodontic Survival Rate with Implant Fixed Complete Dental Protheses in the Edentulous Mandible after the nejméně 5 Years: A Systematic Review: Implant and Prosthesis Survival Rate in Edentulous Mandible. Klinická implantologická stomatologie a související výzkum 16:705–717. https://doi.org/10.1111/cid.12036
• Wismeijer D, Joda T, Flügge T, et al (2018) Skupina 5 ITI Consensus Report: Digitální technologie. Clin Oral Impl Res 29:436–442. https://doi.org/10.1111/clr.13309
• Colombo M, Mangano C, Mijiritsky E, et al (2017) Klinické aplikace a účinnost řízené implantační chirurgie: kritický přehled založený na randomizovaných kontrolovaných studiích. BMC Oral Health 17:150. https://doi.org/10.1186/s12903-017-0441-y
• Arisan V, Karabuda CZ, Ozdemir T (2010) Chirurgie implantátů pomocí stereolitografických vodítek podporovaných kostí a sliznicí v zcela bezzubých čelistech: chirurgické a pooperační výsledky počítačově podporovaných vs. standardních technik. Clin Oral Implants Res 21:980–988. https://doi.org/10.1111/j.1600-0501.2010.01957.x
• Al Yafi F, Camenisch B, Al-Sabbagh M (2019) Je digitální řízená implantátová chirurgie přesná a spolehlivá? Zubní kliniky Severní Ameriky 63: 381–397. https://doi.org/10.1016/j.cden.2019.02.006
• Tahmaseb A, Wismeijer D, Coucke W, Derksen W (2014) Aplikace počítačové technologie v zubním lékařství chirurgických implantátů: Systematický přehled. Int J Oral Maxillofac Implants 29:25–42. https://doi.org/10.11607/jomi.2014suppl.g1.2
• Cawood JI, Howell RA (1988) Klasifikace bezzubých čelistí. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 17:232–236. https://doi.org/10.1016/S0901-5027(88)80047-X
• Terzioğlu H, Akkaya M, Ozan O (2009) Použití softwarového programu založeného na počítačové tomografii s chirurgickou technikou bez chlopní v implantologické stomatologii: kazuistika. Int J Oral Maxillofac Implants 24:137–142
• Ramasamy M, Giri, Raja R, et al (2013) Implant chirurgické průvodce: Od minulosti k současnosti. J Pharm Bioall Sci 5:98. https://doi.org/10.4103/0975-7406.113306
• Morton D, Gallucci G, Lin WS, et al (2018) Skupina 2 ITI Consensus Report: Protetika a zubní zubní lékařství. Clin Oral Implants Res 29 Suppl 16:215–223. https://doi.org/10.1111/clr.13298
• Javed F, Ahmed HB, Crespi R, Romanos GE (2013) Role primární stability pro úspěšnou osseointegraci dentálních implantátů: Faktory vlivu a hodnocení. Intervenční medicína a aplikovaná věda 5:162–167. https://doi.org/10.1556/IMAS.5.2013.4.3
• Javed F, Romanos GE (2010) Role primární stability pro úspěšné okamžité zatížení zubních implantátů. Přehled literatury. Journal of Dentistry 38:612–620. https://doi.org/10.1016/j.jdent.2010.05.013
• Ophir Fromovich, Karim Dada, Leon Pariente, Marwan Daas (2019) BLX: nová generace samovrtných implantátů