Effektiv konvertering af en konventionel komplet tandprotese til Straumann® Pro Arch ved hjælp af en fuldt outsourcet digital arbejdsgang: Smile in a BoxTM

Øjeblikkelige implantatunderstøttede helbue-restaureringer repræsenterer en veletableret og i stigende grad godkendt behandlingsmodalitet til rehabilitering af fuldt tandløse patienter^{1, 2}. Overlevelsesrater så høje som 97 % og mere er blevet rapporteret for denne type restaurering med en gennemsnitlig opfølgningsperiode på 5 år³. Tilskrevet gunstig knoglekvalitet og anatomi, er mandibular umiddelbare fuld bue restaureringer blevet dokumenteret for at vise endnu højere succesrater⁴.

By Dr. Wong Keng Mun , Dr. Valerie Tey

Digitale teknologier som guidet implantatplacering og computerassisteret proteseplanlægning og -produktion har kapaciteten til betydeligt at lette diagnose, behandlingsplanlægning og kirurgiske procedurer og giver derfor behandlinger på en mere forudsigelig og effektiv måde^{5, 6}. Især kan kirurgisk avancerede procedurer såsom fuld bue-rekonstruktioner drage betydelig fordel af disse fordele, hvilket kan reducere stoletid og invasivitet for patienten^{5, 7}.

Adgang til digitale teknologier kan blive hindret af økonomiske og tidsmæssige begrænsninger såvel som af en stejl indlæringskurve, der har været forbundet med sådanne teknologier^8,9. For nylig er digitale arbejdsgange blevet tilgængelige som en del af en outsourcet service: Smile in a Box^TM. Dette kan hjælpe praktikere, der bruger konventionelle arbejdsgange, med let at drage fordel af fordelene ved digitale teknologier uden først at skulle overvinde de forhindringer, der er forbundet med deres førstegangsadgang.

Denne case-rapport beskriver en vellykket øjeblikkelig konvertering af en konventionel komplet tandprotese til en øjeblikkelig fuld bue-restaurering ved at anvende en outsourcet fuldt digital arbejdsgang leveret af Smile in a Box^TM. Anvendelsen af ​​en Straumann^® Pro Arch protokol, kombineret med Smile in a Box^TM, gav os let adgang til en fuldt digital arbejdsgang, der effektivt kunne integreres i vores konventionelle protesearbejdsgang, hvilket giver et yderst tilfredsstillende klinisk resultat.

Indledende situation

En 65-årig fuld tandløs mand restaureret med konventionelle akryl helproteser præsenteret i vores klinik og klagede over utilfredsstillende fastholdelse af underkæbeproteser og tilhørende problemer, herunder dårlig tale og tyggefunktion, specifikt relateret til hans nedre tandprotese. Klinisk undersøgelse afslørede en rund til knivskæret mandibular rygform og tilstrækkelig lodret, men utilstrækkelig horisontal knogletilgængelighed, specifikt i de posteriore aspekter¹⁰.

Det diagnostiske panorama-røntgenbillede afslørede en underkæbebue med en moderat atrofi af klasse III til IV, med et rimeligt volumen af ​​relativt tæt kortikal knogle af type I – II til stede i det interforaminale område.

Patienten havde velkontrolleret type II diabetes og velkontrolleret hypertension. Ingen systemiske eller lokale risikofaktorer eller kontraindikationer, der ville have udelukket patienten fra implantatbehandling, blev identificeret. Efter en grundig diskussion om de forskellige behandlingsmuligheder og deres fordele og begrænsninger udtrykte patienten sin præference for en implantatunderstøttet mandibular restaurering kombineret med en ny konventionel hel overprotese.

Fig. 2 ac: Intraoral situation før behandling. TIL VENSTRE: eksisterende konventionelle helproteser. I midten: overkæbe- og underkæbebuer ved den omtrentlige okklusale lodrette dimension. HØJRE: vandret mandibular dimension (okklusivt billede).

Behandlingsplanlægning

Behandlingsstrategien omfattede bestemmelse af det maxillomandibulære forhold, okklusale lodrette dimension og tænders position ved hjælp af konventionelle komplette tandproteseteknikker, som blev brugt som protesereferencer til levering af den fikserede mandibular restaurering¹¹. Fig 3 viser de tilsvarende maksillære og mandibulære okklusale fælge på mastergips, den protetiske voksning og de endelige konventionelle akrylproteser.

Fig. 3a-d: Maxillomandibulære okklusale registreringer og endelig voksning på mastergips (ØVRE BILLEDER) og det nye sæt akrylproteser på masterafstøbningerne og i nærbillede (NEDERSTE BILLEDER).

Dataindsamling til genereringen af ​​den virtuelle patientmodel var baseret på dual cone beam computed tomography (CBCT) scanninger ved hjælp af en radiografisk skabelon, der blev udarbejdet baseret på de nye konventionelle tandproteser (Fig 5)¹². Equidistante røntgenfaste fiduciale markører (gutta-percha) blev placeret langs den vestibulære kant af skabelonen for at muliggøre den præcise matchning af de individuelle DICOM-datasæt af scanninger af patienten, der bærer den radiografiske skabelon, og den for skabelonen alene.

Fig. 5a-b: Transparent radiografisk skabelon på mastergips før (VENSTRE) og efter modifikation med røntgenfaste referencemarkører som forberedelse til den dobbelte scanning CBCT (HØJRE).

Konvertering af den traditionelle underkæbeprotese til en fast implantat-understøttet restaurering blev opnået ved hjælp af en outsourcet fuldt digital arbejdsgang (Straumann^® Smile in a BoxTM). DICOM-datasæt fra dobbelte CBCT-scanninger blev brugt af Smile in the BoxTM-teamet til at etablere den virtuelle patientmodel. 

Baseret på denne model undersøgte holdet mulige koncepter for implantatgendannelse og tilhørende kirurgiske protokoller og kirurgiske guider ved hjælp af coDiagnostiX^® software til kirurgisk planlægning. Efterfølgende designede holdet den øjeblikkelige provisoriske restaurering ved hjælp af CARES^® Visuel software. Specifikke detaljer og aspekter af de planlagte restaureringer og behandlingskoncepter blev udforsket, valideret og godkendt under virtuelle planlægningssessioner mellem Smile in a Box^TM team og klinikerne. Efter godkendelse blev de kirurgiske skabeloner, foreløbig restaurering, implantater samt eventuelle yderligere protesedele og kirurgiske værktøjer, der kræves til den fulde kirurgiske behandlingsprocedure, bekvemt samlet af Straumann-teamet og leveret i en alt-i-én forsendelse til vores klinik .

Specifikt involverede planen en 1. molar-til-1. molar proteserestaurering understøttet af fire interforaminale BLX Roxolid^® SLAktiv^® implantater bestående af to forreste Ø 3.75 x 12 mm implantater i position 32 og 42, og to Ø 4.75 x 12 mm implantater i position 35 og 45. Hældning af de posteriore implantater med 17 grader øgede A/P-spredningen og var med til at reducere distale protetiske cantilevers, der undgår behovet for eventuelle forstærkende procedurer (Fig 6)¹³.

Fig. 6a-c: Implantatrestaurering planlagt i coDiagnostiX®. VENSTRE: 2D-projektion, MIDTE OG HØJRE: 3D-repræsentationer af henholdsvis det planlagte implantat og proteserestaureringer.

De planlagte kirurgiske skabeloner bestod af en kombination af en stiftguide til stiftfiksering og en kirurgisk vejledning til implantatplacering. Begge guider blev understøttet af crestal slimhinde og fire forankringsstifter i position 36, 33, 43 og 46 (Fig 7).

Fig. 7a-b: Stifter til stiftfiksering (VENSTRE) og kirurgisk vejledning til implantatplacering (HØJRE) designet i coDiagnostiX®.

Kirurgisk procedure

Operationen blev udført under lokal infiltrationsanæstesi. Tallene 8 , 9 vise de intraorale forhold forud for behandling på operationsdagen henholdsvis efter placering af stiftføreren. Korrekt placering og placering af underkæbestiftstyret på alveolarkammen blev verificeret med den øvre røntgen skabelon i okklusion (Fig 9).

Fig. 8a-c: Klinisk situation på operationsdagen.

Fig. 9: Placering af den nederste stiftstyr i okklusion med den modstående transparente røntgen-skabelon. En okklusal registrering blev brugt til yderligere at stabilisere underkæbestiften i den korrekte position.

Efter den korrekte placering af forankringsstifterne blev stiftstyret fjernet, og det kirurgiske styre blev placeret og sikret med forankringsstifter (Fig 10).

Fig. 10: Fastgørelse af BLX operationsguide.

Osteotomiforberedelse blev udført i overensstemmelse med de tilsvarende instruktioner og kirurgiske protokoller som leveret af coDiagnostiX^®, og omfattede udarbejdelse af en defineret adgangsprofil til alveoleknoglen med et slimhindestempel (Ø 4.7 mm), udfladning af alveolarrygen med en fræser (mesial Ø 3.5 mm, distal Ø 4.2 mm) og pilotboring med en Ø 2.2. mm pilot VeloDrillTM ved 800 rpm (Fig 11). 

Fig. 11a-c: Osteotomiforberedelse (position 32) VENSTRE TIL HØJRE: Adgang til forberedelse ved hjælp af et slimhindestempel, udfladning af alveolarkammen med en fræser og pilotboring med en Ø 2.2 mm pilot VeloDrill^TM.

Alle osteotomier blev klargjort til en slutdiameter på Ø 2.8 mm med det formål at opnå god primær stabilitet og bibeholde en høj grad af kirurgisk fleksibilitet14–16. Straumann^® BLX-implantater blev placeret ved hjælp af et motoriseret håndstykke efterfulgt af manuel indsættelse og endelig verifikation af passende indføringsmoment på > 35 Ncm (Fig 12).

Fig. 12a-c: Afslutning af osteotomi og implantatplacering (position 32) VENSTRE TIL HØJRE: Slutboring med et Ø 2.8 mm VeloDrillTM, BLX Roxolid® SLActive® implantat Ø 3.75 x 12 mm, implantatplacering ved hjælp af et motoriseret håndstykke.

Prostetisk procedure

Den kirurgiske procedure blev direkte efterfulgt af øjeblikkelig provisorisering. Fig 13 illustrerer (fra venstre mod højre) situationen efter implantatplacering, efterfulgt af installation af skrue-retained abutments (SRA'er) med et moment på 35 Ncm, og efter try-in og stiftfiksering af den midlertidige provisoriske. En optimal tilpasning af den præfabrikerede provisoriske restaurering med de protetiske fremkomstprofiler af implantatrestaureringen blev opnået.

Fig. 13a-c: Okklusalt billede efter implantatplacering, montering af skruefastholdte abutments (SRA'er) og fiksering af den midlertidige provisoriske.

Derefter blev titanium copings justeret i længden, så de passer til konturerne af det provisoriske, og monteret på implantatrestaureringen. Efterfølgende blev det øjeblikkelige provisoriske monteret, sikret med forankringsstifter og fastgjort til titanium kapperne ved hjælp af flydende komposit (Fig 14).

Fig. 14a-c: Montering af forkortede titanium kappe og fiksering af den foreløbige restaurering.

Fig. 15a-c: Illustrerer den resulterende umiddelbare provisoriske før og efter fjernelse af forankringsflanger og endelig polering.

Fig. 15d-f: Færdiggjort midlertidig protese med installerede titanium-copings før (ØVRE BILLEDER) og efter (NEDRE BILLEDER) fjernelse af forankringsflanger og endelig polering. Individuelle billeder (VENSTRE til HØJRE) viser okklusal, frontal og dybtryk.

Behandlingsresultater

Fig 16 illustrerer den vellykkede levering af protesen på operationsdagen. Optimale resultater blev opnået med hensyn til funktionalitet og æstetik takket være den digitale forplanlægning. Der var tilfredsstillende okklusal pasform med den maksillære helprotese, og der var ingen justeringer påkrævet. 

Patienten viste optimal umiddelbar fonetisk og funktionel tilpasning til den nye provisoriske og rapporterede, at han var meget tilfreds og tilfreds med det æstetiske og funktionelle resultat af den umiddelbare provisoriske.

Fig. 16a-c: Udlevering af det øjeblikkelige provisoriske på operationsdagen.

Diskussion

Den præsenterede case illustrerer konverteringen af ​​en konventionel underkæbeprotese til en implantatunderstøttet fast helbue-restaurering ved hjælp af Straumann^® Pro Arch og Straumann^® Smile in a BoxTM. Konvertering af den eksisterende restaurering omfattede levering af et nyt sæt stabile konventionelle tandproteser efter genetablering af de maxillomandibulære forhold og okklusale vertikale dimensioner ved hjælp af konventionelle laboratoriearbejdsgange.

Smil i en æske^TM faciliteret hurtig og nem adgang til en digital arbejdsgang med de tilhørende fordele ved præcis protesedrevet implantatplanlægning, guidet klapløs implantatplacering og øjeblikkelig restaurering^{6, 8}. Den outsourcede arbejdsgang kunne integreres perfekt i vores eksisterende kliniske og protetiske opsætning. Vigtige succeskriterier, der bidrog til en problemfri integration af de outsourcede arbejdsgange og et optimalt resultat for patienten, omfattede passende og nøjagtig dataindsamling og kommunikation med Smile in a Box^TM hold. 

Dette muliggjorde en ligetil definition og godkendelse af de virtuelle planlægningsmodeller baseret på visualiseringerne fra coDiagnostiX^® og BORGAR^® Visuelt leveret af teamet. Effektiv kommunikation med teamet sikrede også, at alle andre kritiske faktorer relateret til øjeblikkelig implantatplacering og øjeblikkelig restaurering blev behandlet korrekt uden at skulle overvinde de indledende læringskurver forbundet med digitale teknikker8.

Konklusion

Anvendelsen af ​​Smile in a Box^TM på en Straumann^® Pro Arch-protokollen muliggjorde praktisk og problemfri adgang til en digital arbejdsgang til øjeblikkelig konvertering af en konventionel komplet protese til en fast helbue-restaurering.

Referencer

• Rohlin M, Dr O, Nilner K, et al (2012) Behandling af voksne patienter med Edentulous Arches: A Systematic Review. The International Journal of Prosthodontics 25:553–567
• Pera P, Menini M, Pesce P, et al (2018) Øjeblikkelig versus forsinket belastning af tandimplantater, der understøtter faste fuldbue-kæbeproteser: En 10-årig opfølgningsrapport. Int J Prosthodont 32:27–31. https://doi.org/10.11607/ijp.5804
• Daudt Polido W, Aghaloo T, Emmett TW, et al. (2018) Antal implantater placeret til komplet-bue fikserede proteser: En systematisk gennemgang og meta-analyse. Clin Oral Impl Res 29:154–183. https://doi.org/10.1111/clr.13312
• Papaspyridakos P, Mokti M, Chen CJ, et al (2014) Overlevelsesrater for implantater og proteser med implantatfaste komplette tandproteser i Edentulous Mandible efter mindst 5 år: En systematisk gennemgang: Implant- og proteseoverlevelsesrater i Edentulous Mandible. Clinical Implant Dentistry and Related Research 16:705–717. https://doi.org/10.1111/cid.12036
• Wismeijer D, Joda T, Flügge T, et al (2018) Group 5 ITI Consensus Report: Digital technologys. Clin Oral Impl Res 29:436–442. https://doi.org/10.1111/clr.13309
• Colombo M, Mangano C, Mijiritsky E, et al (2017) Kliniske anvendelser og effektivitet af guidet implantatkirurgi: en kritisk gennemgang baseret på randomiserede kontrollerede forsøg. BMC Oral Health 17:150. https://doi.org/10.1186/s12903-017-0441-y
• Arisan V, Karabuda CZ, Ozdemir T (2010) Implantatkirurgi ved hjælp af knogle- og slimhindeunderstøttede stereolitografiske guider i fuldstændig tandløse kæber: kirurgiske og postoperative resultater af computerstøttede vs. standardteknikker. Clin orale implantater Res 21:980-988. https://doi.org/10.1111/j.1600-0501.2010.01957.x
• Al Yafi F, Camenisch B, Al-Sabbagh M (2019) Er digital guidet implantatkirurgi nøjagtig og pålidelig? Dental Clinics of North America 63:381-397. https://doi.org/10.1016/j.cden.2019.02.006
• Tahmaseb A, Wismeijer D, Coucke W, Derksen W (2014) Computer Technology Applications in Surgical Implant Dentistry: A Systematic Review. Int J Oral Maxillofac Implants 29:25–42. https://doi.org/10.11607/jomi.2014suppl.g1.2
• Cawood JI, Howell RA (1988) En klassifikation af de tandløse kæber. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 17:232–236. https://doi.org/10.1016/S0901-5027(88)80047-X
• Terzioğlu H, Akkaya M, Ozan O (2009) Brugen af ​​et computeriseret tomografi-baseret softwareprogram med en flapløs kirurgisk teknik i implantat tandpleje: en case-rapport. Int J Oral Maxillofac Implants 24:137–142
• Ramasamy M, Giri, Raja R, et al (2013) Implantatkirurgiske guider: Fra fortid til nutid. J Pharm Bioall Sci 5:98. https://doi.org/10.4103/0975-7406.113306
• Morton D, Gallucci G, Lin WS, et al (2018) Group 2 ITI Consensus Report: Prothodontics and implant dentistry. Clin orale implantater Res 29 Suppl 16:215–223. https://doi.org/10.1111/clr.13298
• Javed F, Ahmed HB, Crespi R, Romanos GE (2013) Rolle af primær stabilitet for vellykket osseointegration af tandimplantater: Faktorer for indflydelse og evaluering. Interventionel medicin og anvendt videnskab 5:162-167. https://doi.org/10.1556/IMAS.5.2013.4.3
• Javed F, Romanos GE (2010) Den primære stabilitets rolle for vellykket øjeblikkelig belastning af tandimplantater. En litteraturgennemgang. Tandlægetidsskrift 38:612–620. https://doi.org/10.1016/j.jdent.2010.05.013
• Ophir Fromovich, Karim Dada, Leon Pariente, Marwan Daas (2019) BLX: en ny generation af selvborende implantater