Conversión eficiente de una prótesis completa convencional a Straumann® Pro Arch mediante un flujo de trabajo digital totalmente subcontratado: Smile in a BoxTM

Las restauraciones inmediatas de arcada completa implantosoportadas representan una modalidad de tratamiento bien establecida y cada vez más respaldada para la rehabilitación de pacientes totalmente edéntulos.^{1, 2}. Se han informado tasas de supervivencia de hasta el 97% y más para este tipo de restauración, con un período de seguimiento promedio de 5 años.³. Atribuidas a la calidad ósea y la anatomía favorables, se ha documentado que las restauraciones mandibulares inmediatas de arco completo muestran tasas de éxito aún mayores.⁴.

By Dr. Wong Keng Mun y Dra. Valerie Tey

Las tecnologías digitales como la colocación guiada de implantes y la planificación y fabricación de prótesis asistidas por computadora tienen la capacidad de facilitar significativamente el diagnóstico, la planificación del tratamiento y los procedimientos quirúrgicos y, por lo tanto, proporcionar tratamientos de una manera más predecible y eficiente.^{5, 6}. En particular, los procedimientos quirúrgicamente avanzados, como las reconstrucciones de arco completo, pueden beneficiarse significativamente de estas ventajas, lo que puede reducir el tiempo de consulta y la invasividad para el paciente.^{5, 7}.

El acceso a las tecnologías digitales puede verse obstaculizado por limitaciones financieras y de tiempo, así como por una pronunciada curva de aprendizaje que se ha asociado con dichas tecnologías.^8,9. Recientemente, los flujos de trabajo digitales están disponibles como parte de un servicio subcontratado: Smile in a Box.^TM. Esto puede ayudar a los profesionales que utilizan flujos de trabajo convencionales a beneficiarse fácilmente de las ventajas de las tecnologías digitales sin tener que superar primero los obstáculos asociados con su acceso por primera vez.

Este informe de caso describe una conversión inmediata exitosa de una dentadura postiza completa convencional en una restauración inmediata de arcada completa mediante la aplicación de un flujo de trabajo totalmente digital subcontratado proporcionado por Smile in a Box.^TM. La aplicación de un Straumann^® Protocolo Pro Arch, combinado con Smile in a Box^TM, nos permitió acceder fácilmente a un flujo de trabajo totalmente digital que podría integrarse de manera eficiente en nuestro flujo de trabajo protésico convencional, proporcionando un resultado clínico altamente satisfactorio.

Situación inicial

Un hombre de 65 años totalmente edéntulo restaurado con prótesis completa acrílica convencional se presentó en nuestra clínica quejándose de una retención insatisfactoria de la prótesis mandibular y problemas asociados, incluyendo problemas de habla y función masticatoria, específicamente relacionados con su dentadura inferior. El examen clínico reveló una forma de cresta mandibular redondeada a borde de cuchillo y una disponibilidad ósea vertical adecuada pero horizontal inadecuada específicamente en las caras posteriores.¹⁰.

La radiografía panorámica de diagnóstico reveló un arco mandibular que se presentaba con una atrofia moderada de clase III a IV, con un volumen considerable de hueso cortical relativamente denso de tipo I – II presente en el área interforaminal.

El paciente tenía diabetes tipo II bien controlada e hipertensión bien controlada. No se identificaron factores de riesgo sistémicos o locales ni contraindicaciones que hubieran excluido al paciente del tratamiento con implantes. Después de una discusión exhaustiva sobre las diversas opciones de tratamiento y sus ventajas y limitaciones, el paciente expresó su preferencia por una restauración mandibular implantosoportada combinada con una nueva dentadura postiza superior completa convencional.

Fig. 2 ac: Situación intraoral previa al tratamiento. IZQUIERDA: dentaduras postizas completas convencionales existentes. MEDIO: arcos maxilar y mandibular en la dimensión vertical oclusal aproximada. DERECHA: dimensión mandibular horizontal (vista oclusal).

Planificación del tratamiento

La estrategia de tratamiento incluyó la determinación de la relación maxilomandibular, la dimensión vertical oclusal y la posición de los dientes utilizando técnicas de prótesis completas convencionales, que se utilizaron como referencias protésicas para la entrega de la restauración mandibular fija.¹¹.   muestra los bordes oclusales maxilares y mandibulares correspondientes en los modelos maestros, el encerado protésico y las prótesis acrílicas convencionales finales.

Fig. 3a-d: Registros oclusales maxilomandibulares y encerado final de los modelos maestros (FOTOS SUPERIORES) y el nuevo juego de prótesis acrílicas en los modelos maestros y en primer plano (FOTOS INFERIORES).

La adquisición de datos para la generación del modelo de paciente virtual se basó en tomografías computarizadas de haz cónico dual (CBCT) utilizando una plantilla radiográfica que se preparó en base a las nuevas dentaduras postizas convencionales. )¹². Se colocaron marcadores fiduciales radiopacos equidistantes (gutapercha) a lo largo del borde vestibular de la plantilla para permitir la coincidencia precisa de los conjuntos de datos DICOM individuales de las exploraciones del paciente que llevaba la plantilla radiográfica y los de la plantilla sola.

Fig. 5a-b: Plantilla radiográfica transparente en el modelo maestro antes (IZQUIERDA) y después de la modificación con marcadores fiduciales radiopacos en preparación para la CBCT de escaneo dual (DERECHA).

La conversión de la prótesis dental convencional mandibular inferior en una restauración fija implantosoportada se logró utilizando un flujo de trabajo totalmente digital subcontratado (Straumann^® Sonríe en una CajaTM). El equipo de Smile in the BoxTM utilizó conjuntos de datos DICOM de exploraciones CBCT duales para establecer el modelo de paciente virtual. 

Basándose en este modelo, el equipo exploró posibles conceptos para la restauración de implantes y los protocolos quirúrgicos y guías quirúrgicas asociados utilizando coDiagnostiX.^® Software de planificación quirúrgica. Posteriormente, el equipo diseñó la restauración provisional inmediata utilizando CARES.^® Software visual. Se exploraron, validaron y aprobaron detalles y aspectos específicos de las restauraciones planificadas y los conceptos de tratamiento durante las sesiones de planificación virtual entre Smile in a Box y^TM equipo y los médicos. Tras la aprobación, el equipo de Straumann ensambló convenientemente las plantillas quirúrgicas, la restauración provisional, los implantes, así como cualquier pieza protésica adicional y herramientas quirúrgicas necesarias para el procedimiento de tratamiento quirúrgico completo, y las entregó en un envío todo en uno a nuestra clínica. .

Específicamente, el plan implicó una restauración protésica de primer molar a primer molar sostenida por cuatro interforaminales BLX Roxolid.^® SLActivo^® implantes que constan de dos implantes anteriores de Ø 3.75 x 12 mm en las posiciones 32 y 42, y dos implantes de Ø 4.75 x 12 mm en las posiciones 35 y 45. La inclinación de los implantes posteriores en 17 grados aumentó la extensión A/P y ayudó a reducir la voladizos protésicos distales, obviando la necesidad de cualquier procedimiento aumentativo ( )¹³.

Fig. 6a-c: Restauración del implante planificada en coDiagnostiX®. IZQUIERDA: proyección 2D, MEDIO Y DERECHA: representaciones 3D del implante y las restauraciones protésicas planificadas, respectivamente.

Las plantillas quirúrgicas planificadas consistían en una combinación de una guía para clavijas para la fijación de las clavijas y una guía quirúrgica para la colocación del implante. Ambas guías estaban sostenidas por mucosa crestal y cuatro pines de anclaje en las posiciones 36, 33, 43 y 46 ( ).

Fig. 7a-b: Guías para fijación de pines (IZQUIERDA) y guía quirúrgica para colocación de implantes (DERECHA) diseñadas en coDiagnostiX®.

Procedimiento quirúrgico

La cirugía se realizó bajo anestesia de infiltración local. Figuras 8 y 9 muestran las condiciones intraorales antes del tratamiento el día de la cirugía y después de la colocación de la guía del pin, respectivamente. Se verificó el asiento y la posición adecuados de la guía del pin mandibular en la cresta alveolar con la plantilla radiográfica superior en oclusión ( ).

Fig. 8a-c: Situación clínica el día de la cirugía.

Fig. 9: Posicionamiento de la guía del pin inferior en oclusión con la plantilla radiográfica transparente opuesta. Se utilizó un registro oclusal para estabilizar aún más la guía del pasador mandibular en la posición correcta.

Luego del correcto posicionamiento de los pines de anclaje, se retiró la guía del pin y se colocó la guía quirúrgica y se aseguró con los pines de anclaje ( ).

Fig. 10: Fijación de la guía quirúrgica BLX.

La preparación de la osteotomía se realizó de acuerdo con las correspondientes instrucciones y protocolos quirúrgicos proporcionados por coDiagnostiX.^®, e incluyó la preparación de un perfil de acceso definido al hueso alveolar con un punzón de mucosa (Ø 4.7 mm), aplanamiento de la cresta alveolar con una fresa (mesial Ø 3.5 mm, distal Ø 4.2 mm) y fresado piloto con un Ø 2.2. mm piloto VeloDrillTM a 800 rpm ( ). 

Fig. 11a-c: Preparación de la osteotomía (posición 32) DE IZQUIERDA A DERECHA: Preparación del acceso mediante un punzón mucoso, aplanamiento de la cresta alveolar mediante una fresa y fresado piloto con un VeloDrill piloto de Ø 2.2 mm^TM.

Todas las osteotomías se prepararon hasta un diámetro final de Ø 2.8 mm con el objetivo de lograr una buena estabilidad primaria y conservar un alto grado de flexibilidad quirúrgica14-16. Straumann^® Los implantes BLX se colocaron utilizando una pieza de mano motorizada, seguido de una inserción manual y una verificación final del torque de inserción apropiado de > 35 Ncm ( ).

Fig. 12a-c: Finalización de la osteotomía y colocación del implante (posición 32) DE IZQUIERDA A DERECHA: Fresado final con VeloDrillTM Ø 2.8 mm, implante BLX Roxolid® SLActive® Ø 3.75 x 12 mm, colocación del implante mediante pieza de mano motorizada.

Procedimiento protésico

El procedimiento quirúrgico fue seguido directamente por una provisionalización inmediata.   ilustra (de izquierda a derecha) la situación después de la colocación del implante, seguida de la instalación de los pilares atornillados (SRA) con un torque de 35 Ncm, y después de la prueba y la fijación con clavos del provisional temporal. Se logró un ajuste óptimo de la restauración provisional prefabricada con los perfiles de emergencia protésicos de la restauración implantaria.

Fig. 13a-c: Vista oclusal después de la colocación del implante, montaje de los pilares atornillados (SRA) y fijación del provisional provisional.

A continuación, se ajustó la longitud de las cofias de titanio para adaptarlas a los contornos del provisional y se montaron sobre la restauración del implante. Posteriormente, se montó el provisional inmediato, se aseguró con pasadores de anclaje y se fijó a las cofias de titanio utilizando composite fluido ( ).

Fig. 14a-c: Instalación de cofias de titanio acortadas y fijación de la restauración provisional.

Fig. 15a-c: Ilustra el provisional inmediato resultante antes y después de retirar las bridas de anclaje y el pulido final.

Fig. 15d-f: Prótesis temporal finalizada con cofias de titanio instaladas antes (IMÁGENES SUPERIORES) y después (IMÁGENES INFERIORES) de la retirada de las bridas de anclaje y el pulido final. Las imágenes individuales (de IZQUIERDA a DERECHA) muestran las vistas oclusal, frontal y calcográfica.

Resultados del tratamiento

 ilustra la entrega exitosa de la prótesis el día de la cirugía. Se lograron resultados óptimos en términos de funcionalidad y estética gracias a la planificación previa digital. Hubo un ajuste oclusal satisfactorio con la dentadura postiza completa superior y no se requirieron ajustes. 

El paciente mostró una adaptación fonética y funcional inmediata óptima al nuevo provisional e informó que estaba muy contento y satisfecho con el resultado estético y funcional del provisional inmediato.

Fig. 16a-c: Entrega del provisional inmediato el día de la cirugía.

Discusión

El caso presentado ilustra la conversión de una prótesis completa mandibular convencional en una restauración fija de arcada completa implantosoportada utilizando Straumann.^® Pro Arch y Straumann^® Sonríe en una cajaTM. La conversión de la restauración existente incluyó la entrega de un nuevo conjunto de prótesis dentales convencionales estables después de restablecer las relaciones maxilomandibulares y las dimensiones verticales oclusales mediante flujos de trabajo de laboratorio convencionales.

sonrisa en una caja^TM facilitó un acceso rápido y sencillo a un flujo de trabajo digital, con las ventajas asociadas de una planificación precisa de implantes impulsada protésicamente, colocación guiada de implantes sin colgajo y restauración inmediata^{6, 8}. El flujo de trabajo subcontratado podría integrarse perfectamente en nuestra configuración clínica y protésica existente. Los criterios clave de éxito que contribuyeron a una integración perfecta de los flujos de trabajo subcontratados y a un resultado óptimo para el paciente incluyeron la recopilación de datos adecuada y precisa y la comunicación con Smile in a Box.^TM . 

Esto permitió una definición y aprobación sencillas de los modelos de planificación virtuales basados ​​en las visualizaciones de coDiagnostiX.^® y CUIDADOS^® Visual proporcionado por el equipo. La comunicación eficiente con el equipo también aseguró que todos los demás factores críticos relacionados con la colocación inmediata del implante y la restauración inmediata se abordaran adecuadamente, sin tener que superar las curvas de aprendizaje iniciales asociadas con las técnicas digitales8.

Conclusión

La aplicación de Sonrisa en una Caja^TM en un Straumann^® El protocolo Pro Arch permitió un acceso cómodo y fluido a un flujo de trabajo digital para la conversión inmediata de una prótesis completa convencional en una restauración fija de arcada completa.

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