Dio 2: Koji su pokreti alignera predvidljivi, a koji nisu/ Koji su slučajevi laki, umjereni ili teški za liječenje

By Dr. Geoffrey Hall

Godine 1946. Kesling je prvi predstavio koncept prozirnih ortodontskih aparata za pomicanje nepravilno postavljenih zuba. Početni slučajevi bili su manja gužva ili razmak. S razvojem materijala i računalnog dizajna pomicanja zuba, indikacija jasnih alignera uvelike je proširena. 

Mnogi su istraživači izvijestili o uspješnim slučajevima koji dokazuju da su prozirni aligneri danas bili u stanju liječiti gotovo sve, od blagih do teških malokluzija. Kliničari koji pružaju jasnu terapiju poravnanja trebali bi razumjeti biomehaničke karakteristike, znati kada liječiti i moći predvidjeti rezultate liječenja te planirati drugačije od konvencionalnog ortodontskog liječenja.

Prozirni aligneri prikladni su za blagu do umjerenu gužvu ili dijastemu, stražnju ekspanziju, intruziju jednog ili dva zuba, slučajeve vađenja donjih sjekutića i distalni vrh kutnjaka. Poznato je da su pokreti kao što su ekstruzija, korekcija ozbiljnih rotacija, uspravljanje molara i zatvaranje ekstrakcijskih prostora zahtjevniji za izvođenje s alignerima. Unatoč tome, ekstruzija sjekutića, prijelaz kutnjaka i zatvaranje ekstrakcijskih prostora mogući su upotrebom dodataka u sustavu prozirnog alignera.

Indikacije i kontraindikacije Clear Alignera za opće stomatologe

Učinci različitih pomaka zuba prema pregledu literature

1. Djeu i sur. (AJO 2005) proveli su prvu retrospektivnu kohortnu studiju o učinkovitosti prozirnih poravnavača i izvijestili da su učinkoviti u zatvaranju prostora, rubnom poravnanju grebena i paraleliziranju korijena; međutim, aligneri su manjkavi u ispravljanju anteroposteriornih diskrepancija, osiguravanju okluzalnih kontakata i stražnjeg momenta. 

2. Kravitz i sur. (AJO 2009)procijenili su točnost pomaka zuba dobivenog sustavom poravnanja i izvijestili da je postignuto samo 41% predviđenog pomaka zuba. Najučinkovitiji pokret bila je lingvalna konstrikcija (47.1%), najmanje točna ekstruzija (29.6%), a postignuto je samo 33% predviđene korekcije rotacije.

3. Kassas i sur. (2013)objavio je da je sustav prozirnog poravnanja učinkovit u izravnavanju i poravnavanju lukova u blagim i umjerenim slučajevima te u učinkovitom ispravljanju bukolingvalnih inklinacija, međutim, nije dovoljan za postizanje idealnih okluzalnih kontakata. Pogoršanje okluzalnih kontakata uzrokovano je debljinom alignera koji ometa slijeganje okluzalne ravnine

4. Buschang i sur. (AO 2014) & Rossini i kolege (AO 2015.)primijetili su da su sredstva za usklađivanje učinkovita u:

• kontroliranje prednje intruzije 
• stražnja bukolingvalna inklinacija, 
• u stvaranju oko 1.5 mm tjelesnih pokreta maksilarnih kutnjaka.

Nije učinkovito u:

• kontroliranje prednje ekstruzije, 
• prednja bukolingvalna inklinacija, 
• rotacije zaobljenih zuba.

5. Dimenzije zubnog luka

Pavoni i dr. (2011.) utvrđeno je da bravice proizvode značajno veću transverzalnu dento-alveolarnu širinu maksilarnog interkanina i interpremolara i veću širinu opsega maksilarnog luka

nego što su to činili prozirni aligneri, te povećanje intermolarne širine i dubine maksilarnog luka pomoću alignera.

Grunheid i dr. (AO 2016.) otkrili su da prozirni aligneri imaju tendenciju povećanja mandibularnog interkanina

širine tijekom poravnanja za razliku od aparatića i učinaka na povećanje širine intemolara i dubine maksilarnog luka s alignerima.

6. Otvoreni zagriz/duboki zagriz

• Otvoreni zagriz teško je liječiti malokluziju, s visokom učestalošću recidiva.
• Ekstruzija je najmanje točan pomak zuba koji se izvodi s Clear alignerima i može rezultirati većim odstupanjima u usporedbi s drugim pomacima.
• Ovaj nedostatak učinkovitosti mogao bi biti posljedica poteškoća uređaja u razvijanju dovoljne sile za istiskivanje zuba na značajan način. Prema nekolicini literature, CAT se ne preporučuje za liječenje otvorenog zagriza.

Khosravi et al (AJO 2017.), pokazalo je da prozirni aligneri ispravljaju blagi do umjereni otvoreni zagriz većinom ekstruzijom sjekutića, a ne stražnjom intruzijom, i ublažavaju duboke zagrize primarno proklinacijom donjih inciziva.

7. Labiolingvalni pokret

Grunheid i dr. (AO 2016.), otkrili su da je tretman protezama značajno smanjio proklinaciju mandibularnih očnjaka za razliku od tretmana prozirnim alignerima koji su imali tendenciju povećanja širine interkanina umjesto smanjenja nagiba. Donji očnjak je zub koji je najteže kontrolirati.

Hennessy et al (AO 2016.), otkrili su da proteze proizvode više proklinacije mandibularnog sjekutića

tijekom poravnanja od poravnavača.

Yildirim i sur. (2013) istraživali su učinkovitost pomicanja zuba i zaključili da je utvrđeno da je retruzija najtočnije dobiveno pomicanje zuba praćeno rotacijom, lepezastim širenjem i protruzijom. 

Retruzija središnjih sjekutića donje čeljusti smatra se najtočnijom kretnjom jednog zuba, dok je rotacija očnjaka donje čeljusti najmanje točna kretnja.

Kravitz i dr. (AJO 2009.) pokazalo je da je vrh lingvalne krune (53%) značajno precizniji od vrha labijalne krune (38%), posebno za maksilarne sjekutiće.

8. Meziodistalni pokret

Prozirni poravnači mogu proizvesti i nekontrolirane i kontrolirane pokrete prevrtanja. Nekontrolirano prevrtanje kod zatvaranja mjesta vađenja i najmanji rezultati kod prevrtanja očnjaka sugeriraju da zubi s većim korijenima mogu imati veće poteškoće u postizanju meziodistalnih pokreta.

Baldwin i dr. (AJO 1996.) pokazala je srednju promjenu radiografskog i interdentalnog gipsa

kut od oko 17º nakon Clear aligner terapije.

Kravitz et al (AJO 2009), proveli su istraživanje na prednjim zubima i pokazali srednju točnost od 41% za meziodistalni tipping, pri čemu su najveću točnost postigli maksilarni (43%) i mandibularni (49%) bočni sjekutići. Najnižu točnost imali su maksilarni (35%) i mandibularni (27%) očnjaci te maksilarni središnji sjekutići (39%).

9. Rotacija

Nguyen i Chen (2006.), zaključili su da su sjekutići postigli 60% predviđene rotacije, dok su očnjaci i pretkutnjaci imali najmanju točnost (39%). Stoga se čini da je zube sa zaobljenim krunicama teže rotirati s prozirnim alignerima.

Kravitz i dr. (AO 2008.) procijenili su srednju točnost za rotaciju očnjaka od 36%. Očnjaci koji su primili interproksimalnu redukciju (IPR) prijavili su najveću srednju točnost rotacije (43%).

Kravitz i dr. (AJO 2009.) otkrili su da je točnost rotacije maksilarnih očnjaka bila 32%, niža od točnosti maksilarnih središnjih sjekutića (55%) i mandibularnih bočnih sjekutića (52%). Najmanja je točnost otkrivena za mandibularni očnjak (29%). Za rotacije veće od

15º točnost pokreta maksilarnog očnjaka značajno je smanjena. 

10. Vertikalno kretanje

Kravitz i dr. (AJO 2009.), izvijestio je da,

Intruzija - Najveću točnost intruzije postigli su maksilarni (45%) i mandibularni (47%) središnji sjekutići. Najnižu točnost intruzije postigli su maksilarni lateralni sjekutići (33%). Prosječna količina pravog pokušaja upada bila je 0.72 mm.

Ekstruzija - To je najmanje točan pomak zuba postignut s jasnim alignerima (30% predvidljivosti). Najnižu točnost imali su maksilarni (18%) i mandibularni (25%) središnji sjekutići. Prosječna količina pokušane ekstruzije bila je 0.56 mm. 

Charalampakis et al (AJO 2018.), izvijestili su da su najtočniji pokreti koji se mogu postići intruzijom sjekutića i rotacijom očnjaka.

11. Zatvaranje/izvlačenje prostora

Weihong i sur. (2015) procijenili su učinkovitost sustava Clear Aligner u blagim do umjerenim slučajevima liječenim vađenjem pretkutnjaka i usporedili rezultate liječenja dobivene fiksnim aparatima. Njihovi rezultati su otkrili da se oba sustava mogu koristiti u liječenju slučajeva ekstrakcije i da je angulacija korijena postignuta čistim poravnavačima odgovarajuća kada se koriste odgovarajući dodaci.

Istraživanje koje su proveli Best i suradnici (AO2017) i D'Appuzo el suradnici (2019) zaključili su da postoji značajna razlika između općih stomatologa i ortodonata u percepciji slučajeva, obje skupine liječe uglavnom klasu I razmaka i gužve, s više ortodonata koji liječe klasu Ja otvorene slučajeve.

Opći stomatolozi spremniji su liječiti relativno složene slučajeve samo terapijom prozirnim alignerima, dok će ortodonti vjerojatnije informirati pacijente o složenosti svojih slučajeva io potrebi korištenja pomoćnih sredstava s prozirnim alignerima.

Sveukupno, veći postotak i ortodonata i općih stomatologa izvijestio je da imaju više povjerenja u liječenju odnosa zuba I. klase i malokluzija s blagom do umjerenom gužvom.

Zaključak

Clear aligner se može preporučiti za liječenje jednostavnih malokluzija s blagim razlikama u zagrizu. Učinkovitost ortodontskih pokreta pokazala je da su poravnavači bili uspješni u kontroli vertikalne bukalne okluzije. Treba imati na umu da liječenje slučajeva ekstrakcije zahtijeva iskustvo i opsežno poznavanje sustava. Učinkoviti su u poravnavanju i izravnavanju lukova kod osoba koje ne rastu.

Tretman alignerima ne temelji se samo na alignerima. Zahtijeva upotrebu pomoćnih sredstava (adatečmi, interarch elastike, IPR, promijenjene geometrije alignera) kako bi se poboljšala predvidljivost ortodontskih pokreta.

Stoga, uz svijest o jasnim ograničenjima usklađivača i kriterijima odabira slučajeva, kreativno planiranje liječenja i stjecanje iskustva i kompetencije ključni su nakon početne krivulje učenja. Odgovarajući redoslijed pokreta i korištenje pomoćnih tehnika može rezultirati učinkovitijim i učinkovitijim pokretima.

Reference

• Ke i sur. Usporedba učinkovitosti tretmana između terapija prozirnim alignerom i fiksnim aparatom BMC Oral Health (2019) 19:24
• d’Apuzzo i sur. Clear aligner tretman: različite perspektive između ortodonata i općih stomatologa. Napredak u ortodonciji (2019.) 20:10
• Park et al, Aligner Corner, JCO 2021 
• Rossini et al, Učinkovitost prozirnih poravnavača u kontroli ortodontskog pomicanja zuba: sustavni pregled, Angle Orthodontist, Vol 85, No 5, 2015.
• Tamer i sur. Ortodontski tretman s Clear Alignerima i znanstvena stvarnost iza njihovog marketinga: pregled literature, Turk J Orthod 2019.; 32 (4): 241-6
• T. Wier, Clear aligners u ortodontskom liječenju, Australian Dental Journal 2017.; 62: (1 Suppl): 58–62