Espansione palatale nel bambino e nell'adulto

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La correzione del deficit mascellare trasverso può essere una componente importante di un piano di trattamento ortodontico. Numerosi fattori possono provocare un deficit mascellare trasversale tra cui genetici, ambientali, traumatici e funzionali, che includono abitudini anormali come la respirazione orale.   

Sono stati introdotti vari apparecchi di espansione con diversi livelli di forza e durata del trattamento, e i fattori che influenzano la selezione di questi apparecchi per quantificare la quantità di espansione scheletrica o dentale dipendono dall’età, dalla crescita, dalla quantità di forza e persino dal sesso del paziente. L'espansione può anche essere graduale o lenta (3-14 mesi). La differenza nei tassi di espansione riflette le differenze nelle frequenze di attivazione, nell’entità della forza applicata, nella durata del trattamento e nella proporzione degli effetti dentoalveolari rispetto a quelli scheletrici.

Storia

La storia dell'espansione risale al 1860 dove Emerson C. Angell riportò il suo primo caso di spaccatura riuscita della mascella utilizzando un apparecchio a vite, quindi fu considerato il padre della rapida espansione mascellare. 

Più tardi Farrar e Clark Godard (1893) sottolinearono l'efficacia dell'espansione trasversale del palato con apertura della sutura medio-palatale. Lathamin (1971) ritenevano che la crescita della sutura medio-palatale cessasse all'età di 3 anni, cosa che fu contraddetta nel 1974 da Bjork e Skieller che ha condotto uno studio con impianti che ha dimostrato che la crescita della sutura medio-palatale può continuare fino a 13 anni di età.

Classificazione di espansione (McNamara)

1.Espansione ortodontica o dentale

• Questo è prodotto da apparecchi fissi convenzionali e da diverse tipologie di rimovibili

1. 1.elettrodomestici.

• L'espansione è di natura dentoalveolare, cioè vi è un movimento laterale dei segmenti vestibolari con conseguente ribaltamento buccale delle corone e ribaltamento linguale delle radici.
• La pressione aberrante dei tessuti molli esercitata dalle guance può causare la ricaduta dell'espansione raggiunta.

2. Espansione ortopedica o scheletrica

• I cambiamenti si producono principalmente nelle strutture scheletriche.
• Minore quantità di espansione dentoalveolare.
• Gli apparecchi per l'espansione mascellare rapida (RME) sono esempi classici di vera espansione ortopedica.
• L'RME provoca la separazione della sutura mediopalatale con conseguenti effetti sulle suture circumzigomatiche e circummascellari.
• Dopo l'espansione, nuovo osso viene depositato nella sutura medio-palatale.

3. Espansione passiva

• Le forze intrinseche della lingua svolgono un ruolo importante.
• Con l'uso di scudi buccali (ad es. Frankel) si impedisce alle forze della muscolatura labiale e buccale di agire sulla dentatura, con conseguente allargamento delle arcate, poiché le forze della lingua esercitano forze espandibili sulle arcate. 
• L'espansione passiva non è ottenuta mediante apparecchi meccanici ma tramite gli scudi vestibolari o labiali.

Ampiamente classificati in:

Diagnosi

Il paziente viene valutato per l'espansione mascellare utilizzando le seguenti registrazioni diagnostiche:

1. Modello di studio ortodontico

2. Un'anamnesi clinica approfondita

3. Radiografie

• Ortopantomografia OPG 
• Cefalogramma con vista laterale e PA
• Radiografie occlusali.

Suture – La sutura palatina media svolge un ruolo chiave nell'espansione mascellare

Infanzia – Forma a Y, Adolescenza – Forma a T, Adolescenza – Puzzle 

La normale crescita palatale viene completata entro i 6 anni. La crescente interdigitazione della sutura rende difficile ottenere la separazione dopo la pubertà.

Apparecchi per l'espansione mascellare rapida

I. Indicazioni per l'RME 

• Gli apparecchi RME sono idealmente indicati nei soggetti in crescita con arcate mascellari gravemente ristrette, che comportano compromissione delle vie aeree o tendenza a respirare con la bocca.
• Morsi incrociati posteriori con deficit mascellare reale o relativo
• Pazienti con schisi
• Insieme alla terapia con maschera facciale, l'RME viene utilizzato per allentare l'attacco suturale mascellare al fine di facilitare la protrazione della mascella carente.
• Casi di classe III con deficit mascellare minore
• Nella meccanica del trattamento ortodontico intercettivo.

Le indicazioni mediche includono:

• Rinite allergica
• Deformità del setto
• Infezioni ricorrenti dell'orecchio, del naso o dei seni
• Scarse vie aeree nasali
• Come misura preliminare alla settoplastica
• Pazienti con palatoschisi con arco mascellare collassato.

II. Controindicazioni degli apparecchi RME

• Pazienti con scarsa compliance
• Angolo del piano mandibolare ripido e profilo convesso.
• Casi di morso incrociato di dente singolo e morso aperto anteriore
• Soggetti con asimmetria scheletrica della mascella e della mandibola
• Pazienti con gravi discrepanze scheletriche anteroposteriori e verticali.

III.Principio della RME 

Classificazione

1. RME rimovibile – Gli apparecchi rimovibili non sono efficaci per l’RME perché non sono abbastanza rigidi da produrre l’espansione scheletrica.

2. Tipi RME fissi –

• Tipo legato o fasciato 
• Tipo trasmesso da dente o da dente e tessuto

Elettrodomestici RME Rimovibili

L'apparecchio è costituito essenzialmente da una vite nella linea mediana con attacchi ritentivi sui denti posteriori. La lastra acrilica è divisa a metà e l'attivazione della vite costringe le due metà ad allontanarsi, ottenendo l'espansione desiderata.

Questo apparecchio è più efficace se utilizzato nella fase iniziale della dentizione mista. La sua efficacia nella dentatura mista tardiva e nei pazienti più anziani è sospetta a causa dell'ossificazione della sutura medio-palatale e del conseguente ritardo nella scissione che compromette la ritenzione dell'apparecchio. La compliance del paziente è fondamentale per tutti gli apparecchi rimovibili. L'efficienza è inferiore rispetto al fisso.

Elettrodomestici RME fissi

Gli apparecchi fissi per espansione mascellare rapida sono espansori fissi che non possono essere rimossi dal paziente. Gli apparecchi RME fissi possono essere applicati sui denti o su denti e tessuti.

Apparecchi trasportati dai denti:  Tipo Isaacson o tipo Hyrax di apparecchio

Apparecchi su denti e tessuti: Derichsweiler o l'Hass Digitare di elettrodomestici

Ulteriormente classificato come:

RME fasciato	RME vincolato
Haas	Stecche acriliche
isacson	2. Stecche in metallo fuso
Irace
Derichsweiller

Apparecchio RME fasciato

Fabbricazione

Vengono fasciati i primi premolari (molari decidui) e i primi molari permanenti. Sono uniti labialmente e palatalmente mediante saldatura con filo di diametro maggiore. L'apparecchio RME di base è la vite posizionata sulla linea mediana. La differenza nel design degli elettrodomestici si basa sui diversi tipi di viti e modalità di fissaggio. I diversi tipi di RME fasciati sono i seguenti:

Tipo Derichsweiler: Questo apparecchio di espansione è costituito da bande molari sui primi molari e premolari permanenti destri e sinistri con etichette metalliche saldate sulla superficie palatale. La vite di espansione del martinetto è collegata alle bande mediante etichette saldate e saldate all'aspetto palatale della banda da un lato e incastonate in acrilico sull'aspetto palatale di tutti i denti non fasciati tranne gli incisivi. L'acrilico si adatta al palato ed è diviso in due metà per consentire l'attivazione della vite nella linea mediana.

Tipo Haas: Questo apparecchio è un apparecchio rigido che trasmette le forze non solo sui denti ma anche direttamente sui ripiani palatali. Un filo pesante di acciaio inossidabile (0.045 pollici/1.15 mm) viene saldato e brasato lungo gli aspetti palatali della banda. Le estremità libere vengono girate indietro per essere incorporate nella piastra acrilica che contiene una vite di espansione nella linea mediana. Entrambi i tipi Derichsweiller e Haas utilizzano tipi simili di viti.

Tipo Isaacson: Questo tipo utilizza il Minne-Expander, che è una speciale vite caricata a molla. Si adatta e salda direttamente alle bande molari e premolari con un dado di chiusura che tende a comprimere la molla ed attiva l'espansore. In questo caso non vengono utilizzate lastre acriliche. Lo svantaggio della vite ad espansione base è l'accumulo di pressione, dannoso per i tessuti. Per superare questo problema e per rendere l'applicazione della forza fluida e costante, è stato introdotto il tipo Issacson.]

Tipo Biedermann: È stato introdotto da Willian Biedermann nel 1968. Questo apparecchio trasmesso dai denti utilizza a IRACE (igienica ad espansione rapida), dal nome della capacità di mantenerla pulita. La vite è dotata di estensioni di filo pesante, che possono essere adattate per seguire il contorno del palato e sono saldate a bande metalliche o stecche di cappucci fusi o a una struttura metallica dotata di stecche acriliche o incorporata in stecche acriliche. 

La vite di espansione viene girata con una chiave una o due volte al giorno (espansione/giro di 0.2 mm) per l'intera fase di espansione del trattamento che normalmente dura dalle 2 alle 4 settimane. È in grado di fornire un'espansione suturale di 11 mm in un periodo di utilizzo molto breve e può anche essere raggiunto un massimo di 13 mm. L'RPE utilizza grandi forze per produrre il massimo riposizionamento ortopedico con un minimo di movimento ortodontico.

Apparecchio RME incollato

L'RME incollato è stato descritto per la prima volta da Cohen e Silverman nel 1973. Nell'RME incollato, al posto delle fasce, vengono utilizzate stecche metalliche o rivestimento acrilico.

Stecche per cappuccio in metallo fuso: viene preparata una stecca per cappuccio fuso su tutti i denti a cui viene saldata la vite. L'intero assemblaggio è cementato/incollato.

Stecche acriliche: il filo di acciaio inossidabile di grosso spessore è strettamente adattato attorno ai denti posteriori, dai premolari ai molari, sia vestibolarmente che palatalmente. La vite è saldata al filo. L'acrilico viene ricoperto sul terzo occlusale, buccale e palatale di tutti i denti posteriori. L'assemblaggio è cementato/incollato.

Vantaggi dell'RME vincolato;

• Gli apparecchi incollati sono utili nei casi ad alto angolo.
• La copertura acrilica occlusale impedisce l'aumento dell'angolo mandibolare agendo come una stecca.
• Tipping ed estrusione dei denti posteriori ridotti.
• Fornisce un effetto morso-bloccante per facilitare la correzione del morso incrociato anteriore.

V. Gestione elettrodomestici RME 

Il principio di base dell'apparecchio prevede la generazione di forze in grado di dividere la sutura mediopalatina per l'espansione, ma vengono anche prodotti alcuni effetti di espansione dentoalveolare. Pertanto, le forze dovrebbero essere decisamente superiori a quelle ortodontiche normalmente utilizzate. Le forze generate sono vicine a 10-20 libbre. 

Si dovrebbe ottenere un'espansione compresa tra 0.2 e 0.5 mm al giorno. Quando la vite viene ruotata di 90 gradi, la sutura medio-palatale si aprirà di 0.2 mm e restringerà la membrana parodontale di 0.1 mm su ciascun lato. La vite viene attivata tra 0.5 e 1 mm al giorno e si può prevedere un'espansione di circa 1 cm in 2-3 settimane. I programmi di attivazione tendono a variare a seconda dell'età del paziente e della forma dell'apparecchio. Secondo Proffit, la maggior parte delle viti si apre di 1 mm per giro completo, quindi un singolo quarto di giro produce 0.25 mm di movimento dei denti.

 L'espansione della sutura è pari a circa il 20-50% dell'espansione totale della vite (Bazargani et al., 2013). L’RME porta anche ad un aumento delle dimensioni della cavità nasale (Ballanti et al., 2010) ed esistono prove moderate che l'RME nei bambini in crescita migliora le condizioni per la respirazione nasale in una prospettiva a breve termine (Baratieri et al., 2011). 

In Haas e Hyrax, la vite viene attivata una o due volte al giorno, normalmente 0.2 mm per attivazione, ed entrambi gli apparecchi hanno dimostrato di essere efficaci nel correggere il deficit mascellare trasversale (Weissheimer et al., 2011). Ogni giro di vite apre l'apparecchio di 0.25 mm. Ogni giro comporta un'attivazione di 90°.

Tim ha suggerito un'attivazione di 90° mattina e sera per i pazienti fino all'età di 15 anni. Nei pazienti al di sopra di questa età suggerisce un'attivazione di 45° quattro volte al giorno. 

Zimring ed lsaacson si consigliano due turni al giorno per i primi 4-5 giorni seguiti da un turno al giorno negli individui in crescita. 

Per gli adulti, si consigliano due turni ciascuno per i primi due giorni seguiti da un turno al giorno per i successivi 5-7 giorni e poi solo un giro a giorni alterni fino al raggiungimento dell'espansione desiderata. La chirurgia può essere utilizzata in aggiunta alla terapia RME nei pazienti adulti, soprattutto nella terza decade di vita o oltre.

VI. Implicazioni cliniche dell'RME

• La sutura mediopalatale non si apre in modo uniforme ma si apre a "V".
• L'estremità larga della V si trova nella regione anteriore e l'apice della V si trova nella regione posteriore.
• Comparsa del diastema mediano.
• La radiografia cefalometrica occlusale e PA rivelerà l'apertura della sutura.
• Il periodo di trattamento abituale è di 2 settimane.
• La recidiva è più elevata dopo l'RME; quindi si consiglia una correzione eccessiva.

La RME può essere ottenuta con successo anche per il morso crociato posteriore unilaterale o bilaterale senza impegnare i denti permanenti (Cozzani et al.,2007). Viene utilizzato un apparecchio RME di tipo Haas modificato e l'apparecchio è ancorato ai molari primari e ai canini mascellari.

Dispositivi di ancoraggio temporaneo (TAD) può essere utilizzato come ancoraggio scheletrico in combinazione con l'apparecchio di espansione. Pertanto, è possibile inserire miniviti su ciascun lato della sutura palatale mediana per sostituire i denti come unità di ancoraggio (Ludwig et al., 2013).

Chiamata anche tecnica RME assistita da MICROIMPIANTI (MARPE).

 Le miniviti vengono impiegate sugli espansori mascellari che reclutano le cortecce palatali e nasali. Ciò fornisce un ancoraggio che facilita l'apertura della sutura medio-palatale e aiuta a superare la resistenza delle suture circo-mascellari. 

L'area paramediana 3 mm lateralmente alla sutura nella regione del primo premolare è considerata il sito più appropriato per il posizionamento delle miniviti, le viti anteriori vengono posizionate nelle rughe.

L'ancoraggio scheletrico dovrebbe consentire il cambiamento ortopedico senza cambiamenti dentali avversi applicando la forza direttamente all'osso mascellare.

indicazioni – Si potrebbe riservare l’ancoraggio scheletrico

• discrepanze scheletriche da moderate a gravi, 
• individui scheletricamente maturi, 
• casi con coinvolgimento parodontale, 
• pazienti con denti mancanti.

L’RPE ancorato allo scheletro ha prodotto meno tipping dei molari rispetto all’RPE trasportato dal tessuto dentale. Confrontando il trattamento con espansore ancorato sull'osso con quello legato sul tessuto dentale, l'efficacia dell'espansione dimostrata in entrambi presenta cambiamenti scheletrici significativi. Tuttavia, i dispositivi ancorati all'osso hanno ottenuto (25%) un cambiamento scheletrico significativamente maggiore senza compensazione dentale rispetto al dispositivo fissato sul tessuto dentale. 

Il vantaggio di correggere una discrepanza scheletrica trasversale è

(1) per prevenire problemi parodontali 

(2) per ottenere una maggiore stabilità dentale e scheletrica 

(3) migliorare l'estetica dentofacciale eliminando o migliorando lo spazio negativo laterale. 

Con un martinetto collegato ad ancoraggi scheletrici, la rapida rottura della sutura sarebbe uno svantaggio, quindi è indicata un'espansione lenta (<2 mm a settimana) piuttosto che rapida.

In caso di grave costrizione trasversale mascellare o dopo che la crescita è cessata, il trattamento ortodontico da solo non è sufficiente per un’espansione efficace. Questi casi richiedono una combinazione di intervento chirurgico e trattamento ortodontico, ad es Espansione mascellare rapida chirurgicamente assistita (SARME). 

SARME

L'espansione palatale chirurgicamente assistita (SARPE) che taglia l'osso per ridurre la resistenza senza rilasciare completamente i segmenti mascellari riuscita mediante espansione rapida a vite è un altro possibile approccio terapeutico negli adulti con mascella stretta.

Prima dell'intervento chirurgico, è possibile utilizzare apparecchi fissi per allontanare le radici degli incisivi centrali per prevenire il danneggiamento delle radici da parte di un taglio chirurgico mascellare sulla linea mediana. L'espansione viene generalmente effettuata ad una velocità di 0.5 mm al giorno. A causa dell'anelasticità del mucoperiostio palatale ci saranno maggiori possibilità di recidiva dopo la correzione chirurgica, quindi è necessaria un'ipercorrezione per compensare la recidiva.

Tecnica per la SARME– L’espansore Hyrax viene cementato sui primi molari e premolari mascellari prima del trattamento chirurgico, che comprende osteotomie bilaterali eseguite dai bordi piriformi alla giunzione pterigomascellare. Subito dopo l'intervento viene eseguita un'espansione della vite di circa 2 mm, quindi la vite viene attivata una o due volte al giorno fino al raggiungimento dell'espansione desiderata.

indicazioni

SARPE è indicato per il trattamento degli adulti con arco palatale stretto per quanto segue:

• Per espandere l'arco per correggere il morso incrociato posteriore quando non vengono presi in considerazione altri movimenti chirurgici della mascella
• Per allargare l'arco mascellare collassato nella palatoschisi.
• Per l'espansione pre-chirurgica dell'arco anche nella chirurgia ortognatica pianificata per prevenire maggiori rischi e imprecisioni con le osteotomie mascellari totali segmentate.
• Si effettua anche quando l'espansione richiesta supera quella realizzabile con l'espansione segmentale (cioè maggiore di 8 mm).
• Espandere l'arcata per creare spazio senza estrazioni dei premolari se lo spazio richiesto può essere guadagnato ragionevolmente grazie all'espansione mascellare e se sono stati considerati altri fattori, come la protrusione degli incisivi mascellari sull'osso sottostante.

Complicazioni

• L’irritazione del tessuto palatale è una complicanza frequente della SARPE.
• L'irritazione si verifica a causa dell'impatto dell'apparecchio o della rapida velocità di espansione.
• Altre complicazioni includono emorragia, recessione gengivale, riassorbimento radicolare, infezione dei seni, estrusione dei denti, recidiva ed espansione unilaterale.

VII. Effetti della RME

Sui denti mascellari e sull'osso alveolare

• I denti posteriori vengono utilizzati come maniglie per trasmettere le forze alla mascella che tende a inclinarsi vestibolarmente a causa della compressione del legamento parodontale sul lato da sottoporre a pressione. 
• Flessione del processo alveolare adiacente insieme a movimento ortodontico limitato di tipping e/o estrusione dei denti.
• Aspetto distinto di un diastema sulla linea mediana, che compare entro pochi giorni dall'inizio della terapia RME. Il diastema è generalmente pari alla metà della distanza di attivazione della vite. È stato riportato che il diastema si chiude simultaneamente entro 6 mesi a causa della trazione delle fibre trans-settali.

Effetti scheletrici mascellari

• I processi palatali si separano in modo triangolare o a forma di cuneo se visti occlusalmente. Una simile apertura triangolare si riscontra anche in direzione supero-inferiore, massima verso la cavità orale e progressivamente sempre minore verso la faccia nasale.
• La mascella si muove lateralmente a causa dell'espansione e ruota anche con il fulcro della sutura frontonasale.
• Aumento delle vie aeree nasali, riduzione della resistenza delle vie aeree.
• Rotazione verso il basso e all'indietro della mandibola.
• Aumento dell'angolo mandibolare.

Sulla mandibola

• La mandibola ruota verso il basso e all'indietro a causa del movimento verso il basso dei denti mascellari posteriori in direzione vestibolare. 
• Le cuspidi palatali dei denti mascellari posteriori, che idealmente dovrebbero occludere nel solco occlusale dei denti mandibolari posteriori, tendono ad occludersi con i pendii linguali delle cuspidi vestibolari di questi denti, dando così l'effetto di apertura del morso.

Sulla cavità nasale e sulle ossa craniche adiacenti

• L'RME tende ad aumentare lo spazio intranasale man mano che le pareti esterne della cavità nasale si allontanano e le mensole palatali si appiattiscono, rendendo il pavimento nasale più ampio. 
• Il miglioramento della respirazione nasale è quasi universalmente accettato.
• Le ossa parietali e zigomatiche mostrano segni di qualche forma di riallineamento in corrispondenza delle suture, soprattutto negli individui più giovani.

VIII. Ritenzione dopo terapia RME

• L'obiettivo della ritenzione è mantenere l'espansione mentre le forze generate diminuiscono.
• Lo stesso apparecchio fisso RME viene utilizzato come contenzione per i primi 3 mesi. Il foro della vite è riempito con acrilico autopolimerizzante per evitare lo svitamento accidentale della vite. 

• Al termine del trattamento di espansione attiva si ottiene un’espansione scheletrica dell’80% e dentale del 20%. Pertanto, quando si verifica una recidiva dopo il trattamento attivo, si verifica una maggiore recidiva a livello scheletrico e viene mantenuta la correzione dentale.
• La recidiva è massima durante le prime 6 settimane dopo l'espansione.
• Gli apparecchi di contenzione rimovibili sono forniti dal 4^th mese e vengono indossati a tempo pieno per circa 9 mesi dopo l'espansione. Dopo 9 mesi, si consiglia di indossarlo a metà tempo.
• In alternativa, l'espansione può essere mantenuta utilizzando un arco transpalatale (APT) o qualsiasi altro apparecchio, il TPA ha il vantaggio che il trattamento con l'apparecchio fisso può procedere senza ostacoli.
• Anche la scelta dell'apparecchio per la correzione trasversale richiesta e l'età scheletrica svolgono un ruolo importante nella ritenzione.

Dispositivi per espansione mascellare lenta

L'espansione lenta è stata sviluppata da un'idea del padre dell'odontoiatria moderna, Pierre Fauchard. L'espansione lenta comporta l'uso di forze relativamente minori (da 2 a 4 libbre) per periodi più lunghi (da 2 a 6 mesi) per ottenere i risultati desiderati. 

Questi apparecchi sono progettati principalmente per produrre espansione o modifiche dentoalveolari. Nei bambini piccoli, gli apparecchi a lenta espansione potrebbero produrre un'espansione scheletrica con l'apertura della sutura medio-palatale. L’effetto dei cambiamenti scheletrici rispetto a quelli dentali dipende esclusivamente dall’età del paziente e dall’entità della forza applicata. Tuttavia, fu solo nel 1978 che Hicks con il suo studio cefalometrico ha utilizzato una placca acrilica divisa adattata per espandere l'arcata mascellare e ha dimostrato l'efficacia dell'espansione lenta del palato.

io. Segni di lenta espansione

• Correzione dei morsi incrociati unilaterali: morso incrociato dentale posteriore
• Correzione degli archi a forma di "V" come in "ventose per il pollice"
• Casi di palatoschisi con mascella collassata e preparazione per innesti ossei nei casi di palatoschisi
• Affollamento minimo nell'arcata superiore (1-2 mm), cioè < 4 mm in casi di discrepanza spaziale minima
• Eliminazione di uno spostamento 
• Arco mascellare ristretto

ii. Vantaggi

• L'espansione lenta fornisce una forza fisiologica costante fino al raggiungimento dell'espansione richiesta
• Meno danni ai denti
• Produce un effetto scheletrico nei bambini piccoli
• Richiede una regolazione minima durante l'utilizzo e consente una facile regolazione quando necessario 
• Mantenimento dell'integrità della sutura e riduzione dei carichi di stress all'interno dei tessuti
• Lo sforzo minimo viene esercitato sui denti ancorati
• L'apparecchio è leggero e confortevole per il paziente
• Può essere utilizzato per una ritenzione sufficiente dopo l'espansione 
• Le tendenze alle ricadute sono minori 
• Il tempo richiesto per la conservazione è inferiore 
• Meno dolore e disagio dovuti alle forze leggere

iii. Svantaggios

• L'espansione lenta produce prevalentemente il ribaltamento piuttosto che l'espansione corporea dei denti
• Durata del trattamento più lunga rispetto all’RME

iv. Classificazione

Gli apparecchi a lenta espansione possono essere a grandi linee classificati come:

Apparecchi mobili e fissi:

V. Apparecchi rimovibili per un'espansione lenta

Apparecchi a vite: queste viti hanno un passo più piccolo e vengono attivate meno frequentemente rispetto alle viti utilizzate per gli apparecchi RME.

a) Piastra di espansione con vite

Il concetto di piastra attiva fu introdotto da Pierre Robin nel 1902

Struttura dell'apparecchio – L'apparecchio è costituito da una placca palatale in acrilico divisa che si adatta perfettamente ai contorni del palato con una vite di espansione centrale (martinetto a vite), trattenuta da ganci in acciaio inossidabile sui primi molari primari e permanenti. 

Attivazione  Per espandere la placca, la vite viene attivata una o due tacche alla settimana (0.2–0.4 mm). Per ogni attivazione viene concesso un quarto di giro. Un quarto di giro produrrà un'attivazione di 0.25 mm. Il movimento dentale è di circa 1 mm/mese creato esercitando pressione sui denti a contatto con la placca, quindi si crea principalmente un'espansione dentoalveolare. L'apparecchio è destinato ad essere indossato giorno e notte, esclusi i pasti e l'uso dello spazzolino da denti. 

Svantaggi

• Le piastre di espansione dipendono dal paziente sia per l'uso che per l'attivazione
• Un'attivazione eccessiva provoca lo spostamento dell'apparecchio
• Richiede una nuova regolazione, anche se l'apparecchio non viene indossato per un giorno
• Gli elettrodomestici sono ingombranti

Modifiche alla piastra di espansione

Oltre al posizionamento orizzontale per l'espansione trasversale, le viti possono essere posizionate nei seguenti modi:

1. Le viti vengono posizionate nella parte anteriore del palato parallelamente alla sutura medio-palatale per l'espansione anteriore. Ad esempio, casi di morso incrociato anteriore.
2. 2. Una placca a forma di 'Y' produrrà simultanea espansione laterale dei denti posteriori ed espansione anteriore. 
3. La distalizzazione dei segmenti vestibolari può essere ottenuta utilizzando viti di espansione.
4. Le piastre di espansione possono essere modificate per l'espansione asimmetrica.

Apparecchio Schwarzè il primo apparecchio smontabile con martinetto a vite. È un apparecchio rimovibile a forma di ferro di cavallo che si inserisce lungo il bordo linguale della dentatura mandibolare, con una vite di espansione mediana. 

• È indicato nei pazienti con lieve affollamento nella regione anteriore inferiore o quando è presente un significativo tipping linguale della dentatura posteriore. 

• L'apparecchio viene attivato una volta alla settimana. Internamente produce una lunghezza media dell'arco di 3–4 mm.

b) Molla della bara

La molla della bara fu introdotta da Sir Walter Coffin nell'anno 1875.

Questo apparecchio è in grado di produrre una lenta espansione, anche se è stato dimostrato che spacca il palato soprattutto se utilizzato in pazienti in dentizione mista precoce

Quadro dell'apparecchio  Filo utilizzato: filo di acciaio inossidabile pesante da 1.25 mm. L'apparecchio è costituito da un filo a forma di omega, con la base dell'omega posta posteriormente sulla linea mediana. Le estremità distali dell'ansa a U sono limitate alla parte distale del primo molare permanente. Anteriormente, l'ansa viene ristretta e ricurva nella placca base. Attorno alla struttura metallica sui declivi del palato vengono realizzate due ali acriliche separate che contengono anche i ganci ritentivi. 

Attivazione Basta separare le ali per attivare l'apparecchio. Questo dovrebbe essere fatto prima nella regione dei premolari e poi nella regione dei molari. Si può attivare anche utilizzando delle pinze a tre punte alla base dell'omega, ma vengono utilizzate raramente in quanto tendono a distorcere la molla. È necessario prestare attenzione a mantenere i lati dell'apparecchio sullo stesso piano durante la regolazione.

Idealmente, si dovrebbero praticare dei fori di marcatura sulle due ali e si dovrebbe utilizzare un divisore per misurare la quantità di attivazione data. Durante l'attivazione viene effettuata un'espansione di 2–3 mm.

indicazioni

• Espansione dell'arco mascellare ristretto
• Correzione del morso incrociato (morsi incrociati unilaterali)
• Condizioni che richiedono espansione differenziale

Vantaggi

• Più economico rispetto alle viti ad espansione
• È possibile un'espansione differenziale dell'arcata nella regione premolare o molare
• Meno ingombrante

Svantaggio

La molla della bara tende ad essere instabile se non è realizzata con precisione.

c) Apparecchi quad-helix rimovibili

La quad helix rimovibile viene inserita nell'attacco linguale (guaina linguale) che viene saldata o saldata alla banda molare. Ciò consente la regolazione dell'apparecchio fuori dalla bocca.

VI. Apparecchio fisso per una lenta espansione

d) Apparecchio W-arch

L'apparecchio W-arch è stato introdotto da Ricketts nel 1975.

Quadro dell'apparecchio  Costruito con filo di acciaio inossidabile da 0.036 pollici. Il filo è adattato alla forma di "W" che si estende dal primo molare permanente al canino nel palato anteriore. Le estremità libere della "W" si adattano perfettamente alle superfici palatali dei premolari/molari decidui. Gli apparecchi devono essere lontani dalla mucosa palatale per prevenire l'irritazione dei tessuti. L'arco linguale è saldato alle bande sui molari. L'apparecchio finito viene cementato sui primi molari permanenti.

Attivazione

• Per espansione anteriore – apertura degli apici di 'W' (posizione 2)
• Per espansione posteriore – apertura vicino alla regione anteriore (posizione 1)

L'apparecchio eroga livelli di forza adeguati se aperto 4–5 mm più della larghezza passiva e deve essere regolato su questa dimensione prima di essere inserito. L'apparecchio viene attivato al ritmo di 2 mm al mese finché il morso incrociato non viene leggermente corretto.

Quad/Tri/Bi Apparecchio Helix

La quad-elica è stata introdotta da Robert M. Ricketts.

L'apparecchio è un precursore degli apparecchi a tripla e doppia elica. Prendono tutti il ​​nome dal numero di eliche incorporate nell'apparecchio. 

Struttura dell'apparecchio ̶ La quad-helix è composta da quattro eliche costituite da filo di diametro 0.038″ (filo di Elgiloy o acciaio inossidabile), saldato alle bande molari. La lunghezza del filo aumenta il raggio d'azione e la flessibilità e diminuisce i livelli di forza. Gli apparecchi a tripla e bi-elica incorporano rispettivamente solo tre e due eliche. 

Si tratta di un apparecchio fisso composto da bande di acciaio inossidabile cementate sui primi molari mascellari e da un arco standard di acciaio inossidabile fissato alle superfici palatali dei denti. 

Parti della quad-elica: (A) elica posteriore, (B) ponte palatale, (C) elica anteriore, (D) ponte anteriore e (E) braccio esterno.

La quad-elica è composta da due eliche anteriori e due posteriori. La porzione di filo tra le due eliche anteriori è chiamata ponte anteriore e quella che collega le eliche anteriori con quelle posteriori è chiamata ponte palatale. Le estremità libere che di solito si adattano vicino ai denti premolari sono chiamate bracci esterni. I bracci esterni sono saldati alle bande molari. L'elica posteriore non deve estendersi più di 2 mm distalmente al primo molare permanente.

Attivazione - L'apparecchio è in grado di produrre un'espansione differenziale, ovvero può essere attivato per produrre livelli di espansione nelle regioni premolari e molari. 

Può essere attivato prima della cementazione delle bande allargando le bande molari o in bocca con l'uso di una pinza a tre punte. 

• Nel ponte anteriore: provoca l'espansione nella regione molare
• Nel ponte palatale: derotazione ed espansione del molare sullo stesso lato e distalizzazione del molare sul lato opposto
• Le braccia esterne vengono attivate per espandere canini e premolari
• L'apertura dell'elica posteriore espande il braccio vestibolare

Un'espansione iniziale di 8 mm produrrà 14 once di forza. La forza media è di 200–400 g a seconda della quantità di espansione o attivazione. L'espansione dell'arco in acciaio (normalmente 10 mm prima dell'inserimento) esercita una forza laterale sui denti, determinando una predominante espansione dentoalveolare trasversale dell'arcata mascellare. Se necessario, l'apparecchio può essere riattivato dopo 6 settimane. Una volta inserito, l'apparecchio non dipende dalla compliance del paziente.

Indicazioni dell'apparecchio quad helix

• Arco superiore stretto che necessita di espansione, ad esempio nei morsi incrociati
• Dentizione affollata, mista o permanente in cui è possibile prevedere una crescita a lungo raggio e richiede una lieve espansione in quanto manca spazio per i laterali superiori
• Malocclusioni di classe II in cui l'arcata superiore necessita di un efficace allargamento e i molari superiori necessitano di rotazione distale
• Malocclusioni di III classe in cui l'arcata superiore necessita di un efficace allargamento e avanza con elastici di III classe
• Casi di suzione del pollice e di spinta della lingua con le loro modifiche
• Palatoschisi unilaterale o bilaterale

Vantaggi

• Fornisce un'eccellente espansione nei pazienti con palatoschisi
• L'espansione è fluida e controllata
• Nei bambini piccoli è possibile ottenere l’espansione scheletrica
• Il ponte anteriore con eliche funge da promemoria per rompere l'abitudine

Per la correzione del morso crociato posteriore unilaterale nella dentatura mista, è stato dimostrato che l’apparecchio Quad Helix è superiore alla placca di espansione in termini di efficacia e minimizzazione dei costi ed è quindi il metodo di trattamento preferito (Petrén et al., 2013). 

Svantaggi

• Uno dei principali svantaggi di questo apparecchio è il ribaltamento buccale dei molari in caso di attivazione eccessiva. Ciò può essere evitato torcendo le radici vestibolarmente.

(F) Espansori Ni-Ti

Wendell V Arndt, nel 1993, ha sviluppato un NiTi a ciclo tandem, un espansore palatale attivato dalla temperatura. Questo ha la capacità di produrre una forza continua e leggera sulla sutura medio-palatale e sui montanti, ruota e distalizza simultaneamente i primi molari mascellari.

Quadro dell'apparecchio – Questo apparecchio fisso è dotato di prolunghe in acciaio inossidabile che possono essere regolate e inserite nelle guaine linguali orizzontali standard saldate alle bande molari. Una rientranza sull'attacco linguale blocca l'espansore alla banda molare garantendo la protezione del paziente. Per una maggiore protezione è possibile posizionare anche un elastomero.

L'apparecchio è dotato di una componente centrale e di una componente laterale. Il componente centrale è realizzato in lega NiTi attivata termicamente. Il braccio laterale, che sostiene l'aspetto palatale dei denti mascellari posteriori, è realizzato in acciaio inossidabile. 

Attivazione – A temperatura ambiente l’espansore è troppo rigido per essere compresso ed inserito nell’arcata mascellare. La temperatura di transizione della lega NiTi utilizzata nell'espansore è di 94°F, che è vicina alla temperatura intraorale. Per poter essere inserito in bocca, l'apparecchio viene raffreddato in modo che la parte centrale si ammorbidisca e possa essere inserito facilmente. Una volta inserito l'apparecchio, l'espansore si scalda alla temperatura corporea, si irrigidisce e ritorna nella posizione originale. L'espansore eroga una forza costante quando si disattiva.

L'espansore è disponibile in varie misure da 26 a 44 mm in otto diverse larghezze intermolari che generano 180–300 g di forza. Le misure da 26–32 mm hanno fili più morbidi per produrre una forza di basso livello nei bambini. Clinicamente, la dimensione corretta viene stimata misurando la quantità di espansione necessaria e quindi aggiungendo 3 mm come sovracorrezione.

Espansione dell'arcata mediante apparecchi ortodontici fissi

Un lieve grado di espansione dell'arco può essere ottenuto utilizzando fili per arco espanso con meccanoterapia fissa. Apparecchi come la quad helix o l'arco transpalatale possono essere utilizzati con la meccanoterapia fissa.

Espansore a molla

L'espansore a molla (SLE) è stato introdotto da Leone nel 2003. Il

SLE è un nuovo dispositivo di espansione che produce una lenta espansione palatale con forze leggere e continue. L'apparecchio è indicato nei pazienti la cui crescita è completata. Producono livelli di forza accurati grazie al controllo sulla molla. 

 Struttura dell'apparecchio – L'apparecchio è costituito da fasce che circondano il molare con una vite fissata al centro. La molla fornisce una forza continua, sufficiente a favorire un rimodellamento dentoalveolare biologicamente ideale e biomeccanicamente controllato. La vite è dotata di un meccanismo di autoarresto a fine espansione per impedirne lo smontaggio in caso di attivazione eccessiva. 

Attivazione - A seconda della necessità di espansione, SLE può produrre 500 g o 800 g di forza. Il dispositivo si attiva in media 4-8 attivazioni (0, 4, 8 mm) ogni 6 settimane. Un diverso numero di attivazioni non altera l'intensità della forza erogata sulle strutture dentali, poiché questa rimane costante (500 o 800 g).

Non vi è alcun rischio di sovraespansione in quanto la vite, una volta raggiunta l'espansione predeterminata, diventerà passiva. Tuttavia, modificando il pattern di attivazione, è possibile ottenere una rapida espansione mascellare anche utilizzando il LES.

Confronto degli effetti dell'espansione palatale lenta e rapida

• Quando si confrontano gli effetti delle espansioni mascellari lente e rapide, non vi è alcuna differenza netta nei cambiamenti scheletrici e dentali prodotti dalle espansioni mascellari rapide e lente.
• Secondo diversi studi, dopo l'RME si ottengono 10 mm di espansione, di cui l'espansione scheletrica è di 8 mm e l'espansione dentale è di 2 mm. 
• Dopo 4 mesi sono ancora presenti 10 mm di espansione dentale e solo 5 mm di espansione scheletrica. Quindi, ci sono 5 mm di espansione scheletrica e i restanti 5 mm rappresentano il movimento dentale.
• Con l'espansione mascellare lenta, dopo un periodo di espansione di 10 settimane, si produce la stessa quantità di 5 mm di espansione scheletrica e dentale.
• Nell'espansione rapida, si verifica una maggiore recidiva scheletrica a causa del ritardo nel riempimento osseo nella regione medio-palatale dopo una rapida espansione durante la quale si verifica la ricaduta dell'espansione scheletrica, mentre nell'espansione mascellare lenta, la velocità di espansione è vicina al massimo tasso di riempimento osseo (espansione fisiologica). 

Conclusione 

        La gravità della discrepanza trasversale, l'età e l'apparecchio sono i fattori più importanti nel determinare il trattamento e la prognosi appropriati. Per ottenere una correzione scheletrica ottimale, si consigliano gli espansori Haas, occlusali incollati o con perni ossei che utilizzano il contorno palatale per l'ancoraggio e producono una risposta ortopedica, riducendo al minimo il ribaltamento dentale avverso. 

       Man mano che il paziente matura, l'espansione scheletrica ottenuta può essere inferiore a un terzo dell'espansione prodotta a livello del martinetto. Un cefalogramma PA post-espansione o una visualizzazione CBCT sono utili per valutare l'entità della correzione scheletrica ottenuta.

Sommario

Espansione palatale nella dentatura primaria e mista precoce

Tre metodi possono essere utilizzati per l'espansione palatale nei bambini: (1) una placca divisa e rimovibile con un martinetto o una molla pesante sulla linea mediana, (2) un arco linguale, spesso del tipo ad arco a W o a quad-elica, o (3) un espansore palatale fisso con un martinetto a vite, che può essere fissato alle bande o incorporato in un apparecchio adesivo.

Espansione palatale nei preadolescenti (dentatura mista tardiva) 

Nel tardo periodo della dentatura mista, l'espansione della sutura spesso richiede il posizionamento di una forza relativamente pesante diretta attraverso la sutura, che microfrattura le spicole ossee interdigitate in modo che le metà della mascella possano essere separate. È necessario un apparecchio a vite fissa (fasciato o incollato).

Espansione palatale negli adolescenti (dentatura permanente precoce)/adulti

A metà dell'adolescenza, c'è una probabilità quasi del 100% di aprire la sutura medio-palatale con un dispositivo di espansione bendato o incollato, ma quando lo scatto di crescita adolescenziale termina, l'interdigitazione della sutura raggiunge il punto che l'apertura potrebbe non essere più possibile. possibile. Per pazienti di questo tipo non si dovrebbe tentare l’espansione supportata dai denti.

Dovrebbe essere invece utilizzata l’espansione palatale assistita da micro-impianti (MARPE), con un’attivazione della vite (0.25 mm) al giorno, invece di usare una forza pesante contro i denti. Questo approccio, insieme all’espansione palatale chirurgicamente assistita (SARPE) e all’osteotomia segmentale della mascella, rappresentano le possibilità per i pazienti più maturi nei quali gli espansori supportati dai denti non funzionano.

Orientamento

La linea guida generale è che, dopo qualsiasi tipo di espansione mascellare, il dispositivo di espansione fisso dovrebbe rimanere in sede finché il nuovo osso formato nella sutura mediana non abbia avuto il tempo di calcificarsi e maturare almeno parzialmente, e che sia necessario un dispositivo di contenzione supportato dai denti. altri 6-12 mesi dopo. Con l'RPE, un apparecchio di espansione supportato dai denti dovrebbe rimanere in sede per 3-4 mesi, quindi può essere sostituito con un dispositivo di contenzione rimovibile o altro dispositivo di ritenzione. 

Dopo un'espansione lenta, il dispositivo di espansione non viene sostituito con un dispositivo di contenzione supportato dai denti per altre 12 settimane dopo il completamento dell'espansione. Con l’espansione supportata da impianti, le linee guida sono più o meno le stesse dell’espansione supportata dai denti. 

Riferimenti

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• Graber, Vanarsdall - Principi e tecniche correnti ortodontiche (6a edizione)
• Gurkeerat Singh -Libro di testo di ortodonzia.
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• Pooja Relwani et al. Espansione mascellare rapida – Una revisione, Indian Journal of Orthodontics and Dentofacial Research, aprile-giugno 2016;2(2):56-61
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• Sridhar Premkumar, Libro di testo di ortodonzia, 2015
• SIBhalaji, Ortodonzia, arte e scienza, 5^th Edizione
• Sridhar Premkumar, Manuale di preparazione all'ortodonzia, terza edizione
• S. Arvind Kumar et al., Espansione mascellare rapida, Journal of Clinical and Diagnostic Research. Agosto 2011, Vol-5(4): 906-911
• William. R. Profitt, Ortodonzia contemporanea (6^th edizione)