תיקון של סיבובים טוחנות

---

---

טוחנות הלסת מורכבות משלושה שורשים, ובשל האובדן המוקדם של הטוחנות השניות הנשירות, שורש הפלאטלי פועל כציר לסיבוב מזיאלי של הטוחנות. לפי Lima et al (2015), ככל שחומרת החסימה של סוג II גדולה יותר, כך הסיבוב המזיופלאטלי של הטוחנות גדול יותר, מה שמוכיח את תרומתו של הסיבוב בהיווצרות החסימה.

הטוחנות הראשונות הלסתיות מסובבות לעתים קרובות כאשר הקצה המזיובוקלי נעקר בכיוון הפלאטלי. ההשלכות של המיקום השגוי הן שהשן תופסת מקום מוגזם בקשת השיניים ושהחסימות הבוקאליות חוסמות עם נטייה לקשר טוחני Class II. עם זאת, חוט החך נסגר לעתים קרובות בצורה נכונה בפוסה של הטוחנה הנגדית.

שְׁכִיחוּת

• לחולים עם סתימה מסוג II יש שכיחות גבוהה של סיבוב mesiopaltal של הטוחנות הראשונות הלסתיות, הנעה בין 83 ל-95%. 

• זה ככל הנראה מעכב את התערבות שיניים תקינה ולעתים קרובות מחמיר את מערכת היחסים האנטירופוסטריורית המשתנת.

סיבות

• סיבוב טוחנת בלסת הוא ממצא שכיח בחולים אורתודונטיים עם אי התאמות באורך הקשת.

• סיבוב טוחנת בלסת על הציר יכול להיגרם בגלל חילוץ מוקדם או עששת פרוקסימלית של טוחנת שנייה ראשונית. 

• גם הבדל בגודל השן ובגודל הלסת יכול להוביל לסיבוב כזה. 

• היעדר קיזוז בוקאלי ויחסי טוחנת קבועים מקצה לקצה הם הביטויים של סיבוב כזה וסחיפה מזיאלית של טוחנת ראשונה עליונה.

• גורמים, כמו צורת קשת השיניים, האנטומיה של הכתר הטוחני הראשון ושונות בגודל ובמיקומם של הניבים והכתרים הקדם-טוחניים עשויים להסביר את ההבדלים הללו.

כיצד להעריך סיבוב טוחנת

ישנן דרכים שונות להערכת סיבוב טוחנת שהוצעו על ידי מחברים שונים:

1. פריאל (1959), השתמש בריפי החציוני כאסמכתא ומדד את הזווית בין הרפה לקו דרך הקודקודים המסיובוקלים והמזיופלטליים של הטוחנה. (איור 3) ערכים בין 57° ל-65° נחשבו נורמליים. 

1. הנרי (AJO 1956), מדד את הזווית בין החציון raphe לבין קו דרך הקודקודים הבוקאלים של הטוחנה. (איור 4) טוחנות עם זווית של 11.24° נחשבה לממוקמת היטב. לזווית ניתן סימן שלילי אם היא נפתחה מלפנים.

1. אורטון (1966), השתמשו בזווית שבין קו המשיק למשטחים הבוקאליים של הפרה-טוחנות לבין קו המשיק למשטח הבוקאלי של הטוחנות. (איור 5)

           שינוי-הזווית בין קו דרך נקודות המגע של הקדם-טוחנות לקו דרך הקודקודים הבוקאלים של הטוחנה הראשונה. זווית זו היא שינוי של זו שתוארה על ידי אורטון (1966). לזווית ניתן סימן שלילי אם היא נפתחה לאחור.

1. ריקטס (1969), העריך את המשטחים הסגורים של הגבס הלסת והציע כי בחסימה רגילה, הקו (קו של ריקט) הנוגע בקצות הקודקודים הדיסטו-בוקאליים והמזיו-פלאטליים של הטוחנה הראשונה של המקסילרית בצד אחד צריך לעבור דרך השליש המרוחק של הכלב (קצה הקצה של הכלבים) בצד הנגדי. (איור 6)

המרחק קיבל סימן חיובי אם נמדד דיסטלי (בסביבות 4 מ"מ) מנקודת האמצע של הכלב וסימן מינוס אם נמדד מנקודת האמצע.

Cetlin and Ten Hoeves (JCO 1983), תיאר שהטוחנות הראשונות המקסילריות נחשבות לממוקמות היטב, כאשר המשטחים הבוקאלים של הטוחנות מקבילות זה לזה במבט מלפנים.

הנסן ואחרים (1997), חקר את הסיבובים של הטוחנות הראשונות בלסת על ידי מדידת הזווית שנוצרה על ידי מפגש של שני קווים, כלומר אחד שנוצר על ידי איחוד של שתי נקודות המתאימות לקצות הקודקודים הבוקאליים והשני לתפר האמצעי. האמצעים שנצפו עבור זווית זו היו 14.08º ו- 12.76º עבור הטוחנות המקסילריות הימנית והשמאלית, בהתאמה, בחולים עם חסימות מקובלות.

שיטות לנפילה של טוחנת מקסילרית

משטח סתימה טוחנת מסובבת, תופסת מקום גדול יותר בקשת השיניים בשל צורתו הטרפזית, מצמצמת את החלל הפנוי בקשת השיניים, מעודדת התפתחות של צפיפות קדמית, בנוסף מונעת התערבות דנטלית תקינה והחמרת הקשר הקדמי הטוחני.

המשטח הסתום בצורת טרפז, עם המרחק האלכסוני הארוך מ- distolingual to mesiobuccal, תופס יותר מקום מזוודיסטלי בקשת השיניים כאשר שן זו מסתובבת mesially עם השורש הלשוני כציר. על ידי תיקון של סיבובים אלה, ניתן להשיג אורך קשת אחד עד שניים מ"מ לכל צד ותיקון חלקי Class II. תיקונים אלה נדרשים גם כדי לספק אינטרקוספציה טובה.

טוחנת ראשונה עליונה בגודל של כ-10 מ"מ ממזיאלית לדיסטלית. מהפינה המסובוקאלית שלו לפינה הדיסטופלאטית שלו, הוא בגודל של כ-13 מ"מ. מסיבה זו, הרוטציה המזיאלית של הטוחנות העליונות עשויה לצבור עד 3 מ"מ מרווח לכל צד. 

יתר על כן, מספר קשרים שגויים מסוג Class II (כלומר, אלה שבהם חוד החך של הטוחנה העליונה יושב בפוסה המרכזית של הטוחנות התחתונות) עשויים להיפתר פשוט על ידי סיבוב הטוחנות העליונות באופן דיסטלי. זה צריך לקחת 3 עד 4 חודשים כדי לסובב את הטוחנות העליונות לחלוטין.

ניתוח קפדני של גבס שיניים והערכה של סיבוב טוחנת חשוב מאוד לפני הטיפול האורתודונטי. לכן, הערכת אורך ורוחב הקשת הסגרית היא קריטית.

לסיבוב הטוחנת הראשונה העליונה יש רלוונטיות קלינית ניכרת מכיוון שהיא יכולה להשפיע על שלושה היבטים עיקריים של הטיפול האורתודונטי כגון 

• היחס הטוחני במישור הסגיטלי,  
• השטח הפנוי בהיקף קשת ו 
• היציבות ארוכת הטווח של תוצאות טיפול אורתודונטי הקשורות לנקודות מגע בין שיניים טובות יותר.

Ten Hoeve (JCO 1985), הציע כי הרוטציה של טוחנות ראשונות עליונות מסובבות קיבלה חשיבות בטיפול ללא חילוץ. התיאוריה היא שדרוטציה של שיניים טוחנות מסובבות תגרום לרווח מסוים בשטח במקרים גבוליים, ויכולה להוות גורם לתוכנית טיפול ללא חילוץ. 

ההערכה היא שבגלל סיבוב מי-לשוני, 2 מ"מ של שטח קשת מזוודיסטלי תפוס על ידי עליות טוחנת ראשונה עליונה ובעבור 3 דרגות של ירידה, יש רווח נקי של 0.25 מ"מ רוחב קשת.

מכשירים נשלפים-Transpalatal Arch (TPA)

יחסים טוחנות בדרגה I עשויים להפוך ליחסי קצה עקב סיבוב mesiopaltal של טוחנות ראשונות הלסתיות. אחד המכשירים היעילים ביותר להורדה של שיניים טוחנות הוא הקשת הטרנספאלאטלית (TPA).

מכשיר זה מועיל כאשר הצורך בתנועות זהה משני צידי קשת השיניים. לאחר מכן ניתן להשתמש ברגעי סיבוב שווים והפוכים ללא יצירת כוחות בכיוון המזיודיסטלי.

סקירת ספרות 

• לימונים והולמס (AJO 1961) דיווח כי רווח של 1 עד 2 מ"מ של אורך קשת לכל צד מנוצל על ידי סיבוב טוחנת ראשונית בלסת במקרי החסימה Class II.

• הקשת הטרנס-פלאטלית (TPA) עבור ירידה טוחנות הוצגה לספרות האורתודונטית על ידי גושגרית in 1974.

• Cetlin and Ten Hoeve (JCO1982) תיאר הפעלה חד צדדית של TPA שכן היא גורמת לנפילה מוצלחת של הטוחנות בצד הנגוע ולשינויים הפחות אפשריים או ללא שינויים בצד הלא מושפע. זה ייצור כוח דיסטלי בצד אחד וסיבוב בצד השני

לאחר תיקון הסיבוב של הטוחנה בצד אחד, המליצו על הפעלה לאחר מכן כדי להפיל את הטוחנה בצד השני כמה חודשים לאחר מכן. הם ציינו כי ה-TPA הוא מכשיר יעיל לייצוב, סיבוב ופיזור הטוחנות.

• לפי Braun et al (AJO 1997), ניתן להשיג 2.1 מ"מ של אורך קשת כאשר מטילים את הטוחנות הראשונות העליונות בכ-20 מעלות, עם הפעלת TPA וכוח דיסטלי שווה ערך ברמה של מרכז ההתנגדות הטוחני הראשון המקסימלי.

• Ingervall et al (EJO 1996), למד את המומנטים והכוחות הנמסרים על ידי קשתות טרנס-פלטאליות, שהופעלו לסיבוב טוחני ראשון סימטרי. הם גילו שבמהלך הסיבוב הטוחני התפתחו כוחות התכווצות בין הטוחנות הטוחנות. כוחות אלו לא היו גדולים במיוחד אך היה צורך לפצות עליהם, על מנת למנוע נטייה להתפתח של עקיצות צולבות של הטוחנות במהלך סיבובן.

Palatal בר

Cetlin and TenHoeve (JCO 1983) שינו את מכשיר העיגון של הגושגריאן כדי להפוך אותו למכשיר הנשלף להזזת שיניים הנקרא סרגל הפלאטלי.

• הוא עשוי מחוט נירוסטה בגודל 0.036 אינץ' (מזג קפיצי), כפול לאחור בקצוות כדי להכניס אותו למעטפת לשונית אופקית בגודל 0.036- × 0.072 אינץ'.
• הוא משלב לולאת ארון קבורה קטנה "בצורת U", הממוקמת בדרך כלל לכיוון ה-mesial משתי סיבות:

(1) כדי להפוך את בר הפלאטלי נוח יותר ו 

(2) לשיפור השליטה הטוחנות העליונות האנכיות, בגלל הכוחות המופעלים על ידי הלשון בזמן דיבור ובליעה היא קדמית למרכז ההתנגדות של הטוחנות (זו השפעה על הטוחנות העליונות רק כאשר סרגל החך מרוחק מהחך ונמוך בחלל הפה).

הפעלה

שימוש קליני בבר Palatal

• משמש הן על הטוחנות הקבועות הראשונה והן השנייה. 
• יש להצמיד את הטוחנות השניות ולהזיז אותן עם סרגל הפלאטלי בהקדם האפשרי כדי להקל על התנועה הדיסטלית של הטוחנות הראשונות.
• הכוחות המופעלים חייבים להיות קלים ובכיוון אחד. לדוגמה, אין לנסות סיבוב ומומנט בו-זמנית. 
• הפעלת יתר מובילה לכאב, ניידות, הרס של הלמינה דורה והתמוטטות חניכיים ואינה מייצרת תוצאות מהר יותר. 
• הפעלה מחדש נדרשת בערך כל 6 שבועות. 
• יש לבדוק תמיד את המסופים כדי לוודא שהם פסיביים לצינורות שלהם לפני הוספת כוח נוסף.
• יש לקשור ברים פלאטליים. ניתן לעשות זאת באמצעות אלסטית או שרשרת מהוו של הנדן ועד לקצה המעוגל של המוט. קשירות מונעות את עקירתו או, גרוע מכך, בליעה.

קלס TPA

ה-TPA של Keles, שהוצג על ידי אחמט קלס (WJO 2003) לשחיקה יעילה ומהירה של הטוחנות, יכול גם להפיל את הטוחנות במקביל. הוא יוצר בחוט TMA בגודל 0.032×0.032 אינץ'. לפיכך היה לו טווח פעולה ארוך ללא צורך בהפעלה מחדש תכופה.

ה-TPA המקורי של Keles יוצר עם חוט מערכת קשת לשונית של Burstone בגודל 0.032×0.032 אינץ' והשתמש בחיבור כובע ציר לשוני מדויק. 

מאוחר יותר הוא שונה על ידי ייצור Keles TPA עם חוט 0.032 אינץ' בטא-טיטניום (TMA). חוט זה מותאם למודל המחקר של המטופל, במרחק של כ-2 מ"מ מרקמת החך. סליל בקוטר פנימי של 2 מ"מ משולב דו-צדדית ליד החניכיים השוליים.

החוט מורחב בצורה מזיאלית ולאחר מכן מוכפל בחזרה כדי ליצור לשונית. TPA נבדק על מודל המחקר כדי לוודא שהוא פסיבי. 

TPA שונה של Keles מונח על פיסת נייר לבן ושני קווים מצוירים לאורך הקצוות הטרמינלים (הרכיב המסתובב) של ה-TPA בעזרת עט (שלב פסיבי). 

קווים נוספים מצוירים בעט אדום, כאשר זווית של 20° עוברת דרך הקצה המרוחק של סליל החוט וה-TPA מופעל (Active Stage). 

זה נבדק משני הצדדים ולאחר מכן מוכנס לנדן הפלאטלי מרותך על הרצועה הטוחנות מההיבט הדיסטלי.

היתרון העיקרי של Keles TPA על פני TPA קונבנציונלי הוא החוט, שהוא מאפשר כוח קל מתמיד וארוך טווח (הטיית עומס נמוכה), ללא צורך בהפעלה מחדש תכופה עקב שילוב של סלילים ושימוש בסגסוגת בטא-טיטניום .

Zachrisson (סרגל טרנספלטאלי מסוג Zachrisson [ZTPB])

ההבדלים העיקריים בין העיצוב המתואר על ידי זכריסון (סרגל טרנספלטאלי מסוג Zachrisson [ZTPB]) והסרגל הטרנספלטאלי המסורתי מסוג גושגרי (GTPB) הם בכמות ובצורת החוט בלולאה הפלאטלית.

ה-ZTPB מיוצר בעקיפין, באמצעות חוט כחול אלגילוי בגודל 0.036 אינץ' (0.9 מ"מ), בגלל יכולת הצורה המצוינת שלו, הוא מקל על יצירת המוט עם קצב סטיית עומס נמוך ומאפשר גמישות רבה יותר למוט, מה שהופך את הכוחות ליותר קבועים וצפויים.

הלולאה האמצעית גדולה וארוכה יותר מהלולאה העגולה הבודדת של ה-GTPB. הלולאות הקטנות הנוספות ממוקמות באופן סימטרי משני צידי הלולאה האמצעית. הלולאה האמצעית מכוונת בצורה מזיאלית, והלולאות הנוספות מכוונות באופן דיסטלי. 

למרות שנדרשים התאמות עבור עיצובים בודדים של קמרון פלטה, גודל הלולאה המרכזית הוא בדרך כלל כ-9 מ"מ, והמרחק משתי הנקודות הרחוקות ביותר הוא כ-12 מ"מ. הקצוות של ה-ZTPB הם קצוות חוטים כפולים ארוכים יותר מאלו של ה-GTPB הסטנדרטי, כדי להבטיח חיבור משופר לנדן הלשוני ולאפשר קשירות בטוחות. 

הפעלה

מכשירים נשלפים אחרים (מעוצבים מראש):

Rotator מולר ניטניום

• ניקל טיטניום המופעל תרמית מספק את כוח ההפעלה ומתוכנת מראש לשליטה מלאה. 
• מומלץ למטופלים הזקוקים לסיבוב וייצוב טוחנת ראשונה עליונה. 
• מצוין עבור שיניים מעורבות ומקרים של מתבגרים. 
• מוכנס בקלות לנדן הלשוני ברצועות הטוחנות הראשונות. 
• לזיהוי קל, לכל מסובב יש מספרי מידה מוטבעים באופן קבוע על המכלול והוא זמין ב-10 גדלים שונים.

מכשירי Quad helix

• הוא בנוי מחוטי נירוסטה בגודל 0.035 אינץ' (0.9 מ"מ) וזמין ב-3 גדלים שונים. 
• מידת ההפעלה נבדקת על ידי החדרת צד אחד והתבוננות בקשר של ההחזקה לנדן הלשוני בצד הנגדי.
• ההפעלה לא תעלה על סיבוב של 20°. המכשיר עובר מעקב כל 6 שבועות.

מכשיר קבוע

הטיה מושגת בצורה הטובה ביותר עם מכשירים קבועים המשלבים קפיצים או כוחות אלסטיים באמצעות זוג.

מיקום התושבת והשפעתו על סיבוב טוחנת (צינור בוקאלי)

מיקום התושבת הוא קריטי במאמץ להשיג סיבוב טוחנת עליון תקין. בין אם נעשה שימוש ברצועה או בסוגר קשר ישיר, מיקום התושבת מוערך על ידי צפייה בסוגר מהסוגר. 

אם החלק הקדמי ביותר של הסוגר חוצה את חוד המזיובוקס, התושבת ממוקמת בצורה נכונה. כאשר הרצועה הטוחנות העליונה מתאימה היטב, התושבת ממוקמת אוטומטית במיקום הנכון.

יתר על כן, בחירת מרשם צינור בוקאלי עם היסט מירבי של +10° או +14° סיבוב mesial out היא בעלת חשיבות עליונה.

מניפולציה של חוט קשת בסיבוב טוחנת דיסטלי

כאשר מטופל נמצא עם שיניים טוחנות מסובבות חמורות, ייתכן שמיקום טוב של סוגר אינו מספיק כדי להשיג סיבוב תקין. כפיפות אצבעות משמשים באופן שגרתי לתיקון שיניים טוחנות מסובבות בצורה מזיאלית. 

מערך 2×4 עם כיפוף של 30° מסיאאלי לטוחנות הוא מסובב טוחנות יעיל. זה גם מקדם את הרחבת הקשת העליונה, מכיוון שהטוחן קרוב לטוחנת לא רק מסובב את הטוחנת באופן דיסטלי אלא גם מרחיב אותה על ידי הזזת הכתר בוקאלית. 

כדי שהמכניקה הזו תהיה יעילה, העיקול חייב להיות עיקול מחוץ למרכז. משמעות הדבר היא שיש לעקוף את המקטעים הצדדיים (או להשאיר אותם ללא סוגרים או לעקוף אותם עם עיקול מסוג קשת שירות). יתרון נוסף של מעקף מקטע לרוחב הוא פיתוח קשת. 

סיבוב קל ניתן לטפל ביעילות באמצעות חוטי NiTi Arch.

• האלסטיות העל שלהם מאפשרת חיבור קל של חוט לתוך חריץ התושבת. 

• הדבר מביא לתנועות, יישור ויישור השיניים במידה מסוימת.

TADs

התקני עיגון זמניים כגון המיני-שתלים מספקים עיגון ישיר או עקיף לתיקון סיבוב טוחנת. בהתאם למיקום הבורג המיני וההצמדה על השן, ניתן לבצע שילובים שונים של תנועות. 

סיכום

לפיכך, אבחון נכון והערכה של חומרת הסיבוב הטוחני במסגרות שונות חשובים בפרוגנוזה ומהווים גורם מכריע בבחירת הטיפול.

הפניות

• Dahlquist et al. השפעת קשת טרנספלאטלית לתיקון סיבוב טוחנת ראשון, European Journal of Orthodontics 18 (1996) 257-267.
• Giuntini et al, Mesial Rotation של טוחנות ראשונות עליונות ב-Class II division 1 maloclusion בשיניים מעורבות: מחקר עיוור מבוקר. פרוג. אורתוד. 2011, 12, 107–113
• Graber, Vanarsdall- עקרונות וטכניקות עכשוויות אורתודונטיות (מהדורה 6)
• Gündüz et al, An Improved Bar Transpalatal Design. חלק שני. טחנת טוחנת עליונה קלינית - דיווח מקרה. אורתודנט הזווית: יוני 2003, כרך. 73, מס' 3, עמ' 244-248.
• Junqueira et al, Analysis of the rotational position of the maxillary permanent molar first in occlusion normal and Class II, malocclusion division 1, Dental Press J Orthod 2011 Jan-Feb;16(1):90-8
• Kallury et al, Modified Keles TPA –A Effective Method for Molar Derotation, Orthodontic Journal of Nepal, Vol. 10 מס' 1, ינואר-יוני 2020.
• לימה וחב', מתאם בין סיבוב הטוחנות הראשונות לחומרת החסימה של מחלקה 1 מסוג Class II, The Scientific World Journal Volume 2015
• רוברט א. גושגריאן: חוטי קשת פלטלית אורתודונטית, פטנט אמריקאי 3,792,529,1974;1974.