התרחבות פאלאטית בילדים ובוגרים

---

---

תיקון חוסר לסתות רוחבי יכול להיות מרכיב חשוב בתוכנית טיפול אורתודונטי. גורמים רבים עלולים לגרום לחסר לסת רוחבי כולל גנטי, סביבתי, טראומטי ותפקודי, הכולל הרגלים חריגים כמו נשימה מהפה.   

מכשירי הרחבה שונים הוצגו עם רמות כוח ומשך טיפול שונים, והגורמים המשפיעים על בחירת המכשירים הללו לכימות כמות ההתרחבות של השלד או השיניים תלויים בגיל, בגדילה, בכמות הכוח ואפילו במינו של המטופל. הרחבה עשויה להיות גם הדרגתית או איטית (3-14 חודשים). ההבדל בשיעורי ההתפשטות משקף הבדלים בתדירויות ההפעלה, גודל הכוח המופעל, משך הטיפול והיחס בין ההשפעות השיניים והשלדיות.

הִיסטוֹרִיָה

ההיסטוריה של ההתפשטות מתחילה בשנת 1860 שם אמרסון סי אנג'ל דיווח על המקרה הראשון שלו של פיצול מוצלח של הלסת העליונה באמצעות מכשיר בורג, ולכן הוא נחשב לאבי ההתרחבות המהירה של הלסת. 

מאוחר יותר פארר וקלארק גודאר (1893) הדגיש את היעילות של התרחבות רוחבית של החך עם פתיחת התפר האמצעי של החך. לטאמין (1971) האמינו כי הצמיחה בתפר האמצע-הפלטאלי נפסקת בגיל 3 שנים, דבר שנסתרה בשנת 1974 על ידי ביורק וסקילר שעשה מחקר עם שתלים שהוכיח שגדילה בתפר אמצע הפלאטלי יכולה להימשך עד גיל 13 שנים.

סיווג הרחבה (McNamara)

1.הרחבה אורתודונטית או דנטלית

• זה מיוצר על ידי מכשירים קבועים קונבנציונליים וסוגים שונים של נשלפים

1. 1.מכשירי חשמל.

• ההתפשטות היא דנטואלוואולרית במהותה, כלומר ישנה תנועה צידית של המקטעים הבוקאליים וכתוצאה מכך היפוך הכתרים וליגואלי של השורשים.
• לחץ חריג של רקמות רכות מהלחיים עלול לגרום לחזרה של ההתרחבות שהושגה.

2. התרחבות אורתודופדית או שלד

• שינויים נוצרים בעיקר במבני השלד.
• פחות כמות של התרחבות שיניים-אלוואולרית.
• מכשירי התרחבות מקסימלית מהירה (RME) הם דוגמאות קלאסיות להתרחבות אורטופדית אמיתית.
• RME גורם להפרדה של תפר אמצע-palatal וכתוצאה מכך להשפעות על תפרים circumzygomatic ו circummaxillary.
• לאחר הרחבה, עצם חדשה מופקדת בתפר האמצעי של הפלאטלי.

3. הרחבה פסיבית

• כוחות פנימיים מהלשון משחקים תפקיד מרכזי.
• בשימוש במגנים בוקאליים (למשל פרנקל), מונעים מהכוחות מהשרירים השפתיים והבוקאליים לפעול על המשנן, מה שמביא להרחבת הקשתות, מכיוון שהכוחות מהלשון מפעילים כוחות מתרחבים על הקשתות. 
• התרחבות פסיבית אינה מושגת על ידי מכשירים מכניים אלא על ידי המגן הוסטיבולרי או השפתיים.

מסווג באופן כללי ל:

אִבחוּן

המטופל מוערך לגבי התרחבות הלסת באמצעות רשומות האבחון הבאות:

1. מודל לימוד אורתודונטי

2. היסטוריה קלינית יסודית

3. צילומי רנטגן

• אורטופנטומוגרפיה OPG 
• צפלוגרמה צדדית ו-PA
• צילומי רנטגן סתמיים.

תפרים - Mid Palatine Suture משחק תפקיד מפתח בהרחבת המקסילרית

ינקות – צורת Y, נוער – צורת T, גיל ההתבגרות – פאזל 

גדילה תקינה של הפלטלית מסתיימת עד גיל 6. הגברת התפרקות התפר מקשה על ההפרדה לאחר גיל ההתבגרות.

מכשירי התרחבות לסת המעלה המהירה

I. אינדיקציות ל-RME 

• מכשירי RME מיועדים באופן אידיאלי לאנשים גדלים עם קשתות לסת מכווצות מאוד, המערבות פגיעה בדרכי הנשימה או נטיות לנשימה מהפה.
• עקיצות צולבות אחוריות עם חסר אמיתי או יחסי
• חולי שסע
• יחד עם טיפול במסכות פנים, משתמשים ב-RME כדי לשחרר את ההצמדה התפרית של הלסת העליונה על מנת להקל על הארכת הלסת החסרה.
• מקרים בדרגה III עם חוסר מינורי בלסת
• במכניקת טיפול אורתודונטי יירוט.

ההתוויות הרפואיות כוללות:

• נזלת אלרגית
• עיוות מחיצה
• דלקות חוזרות של אוזניים, אף או סינוסים
• דרכי אוויר לא תקינות באף
• כמדד ראשוני לניתוח מחיצה
• חולי חיך שסוע עם קשת לסתות ממוטטת.

II. התוויות נגד של מכשירי RME

• חולים עם ציות לקוי
• זווית מישור לסת התלולה ופרופיל קמור.
• מקרים של עקיצת שן בודדת ונשיכה פתוחה קדמית
• נבדקים עם אסימטריה שלד של הלסת העליונה והלסת התחתונה
• חולים עם אי התאמות חמורות שלד אנטרופוסטריורי ואנכי.

III.עקרון RME 

מִיוּן

1. RME נשלף - מכשירים נשלפים אינם יעילים עבור RME מכיוון שהם אינם קשיחים מספיק כדי לייצר התרחבות שלד.

2. סוגי RME קבועים -

• סוג בונד או בנד 
• שיניים או סוג שיניים ורקמות

מכשירי RME נשלפים

המכשיר מורכב בעצם מבורג בקו האמצע עם מחיאות כפיים עצירות על השיניים האחוריות. הצלחת האקרילית מפוצלת באמצע והפעלת הבורג מאלצת את שני החצאים להתרחק, וכתוצאה מכך הרחבה הרצויה.

מכשיר זה יעיל יותר כאשר נעשה בו שימוש בשלב מוקדם של שיניים מעורבות. יעילותו בשיניים המעורבות המאוחרות ובמטופלים מבוגרים חשודה בגלל התאבנות של התפר האמצעי והעיכוב בפיצול גורם לפגיעה בשמירה של המכשיר. היענות המטופלים היא חשיבות עליונה לכל המכשירים הנשלפים. היעילות פחותה בהשוואה לקבוע.

מכשירי RME קבועים

מכשירי התרחבות מהירים קבועים הם מרחיבים קבועים שאינם ניתנים להסרה על ידי המטופל. מכשירי ה-RME הקבועים יכולים להיות נישאים בשיניים או בשיניים ורקמות.

מכשירי שיניים:  סוג איזקסון או מסוג Hyrax של מכשיר

מכשירי שיניים ורקמות: דריקסוויילר או האס סוג של מכשירי חשמל

מסווג נוסף כ:

RME רצועות	RME בונדד
האס	סדים אקריליים
איזקסון	2. סדי מתכת יצוקים
היירקס
דריקסוויילר

מכשיר RME עם פסים

זִיוּף

הטוחנות הראשונות (טוחנות טוחנות נשירות) והטוחנות הקבועות הראשונות רצועות. הם מחוברים בשפתיים ובפלאטיות על ידי הלחמה עם חוט מד כבד יותר. מכשיר ה-RME הבסיסי הוא הבורג אשר ממוקם בקו האמצע. ההבדל בעיצוב המכשיר מבוסס על סוגי הברגים השונים ואופני החיבור. הסוגים השונים של RMEs עם פסים הם כדלקמן:

סוג דריקסוויילר: מכשיר הרחבה זה מורכב מרצועות טוחנות על הטוחנות הראשונות הקבועות מימין ושמאל וטוחנות ראשונות עם תגי תיל מולחמים לתוך פני הפה. בורג הרחבת הג'ק מחובר לרצועות באמצעות תגיות המרותכות ומולחמות להיבט הפלטאלי של הרצועה מצד אחד ומשובצים באקריליק על הצדדים הפלאטליים של כל השיניים הלא-רצועות למעט החותכות. אקריליק מסתגל לחיך ונמצא בשני חצאים כדי לאפשר הפעלה של הבורג בקו האמצע.

סוג האס: מכשיר זה הוא מכשיר קשיח אשר לא רק מעביר כוחות על השיניים אלא גם על מדפי החך ישירות. חוט נירוסטה כבד (0.045 אינץ'/1.15 מ"מ) מרותך ומולחם לאורך ההיבטים הפלאטליים של הרצועה. הקצוות החופשיים מופנים לאחור כדי להיות מוטבעים בצלחת אקרילית המכילה בורג הרחבה בקו האמצע. גם טיפוסי Derichsweiler וגם Haas משתמשים בסוגים דומים של ברגים.

סוג איזקסון: סוג זה משתמש ב-Minne-Expander, שהוא בורג מיוחד עם קפיצים. הוא מותאם ומולחם ישירות לרצועות הטוחנות והפרה-טוחנות עם אום סגירה שנוטה לדחוס את הקפיץ, ומפעיל את הרחבה. לוחות אקריליק לא משמשים בזה. החיסרון של בורג ההרחבה הבסיסי הוא הצטברות לחץ, המסוכן לרקמות. כדי להתגבר על כך, וכדי להפוך את הפעלת הכוח לחלקה וקבועה, הוצג סוג Issacson.]

סוג בידרמן: הוא הוצג על ידי וויליאן בידרמן בשנת 1968. מכשיר זה משתמש בשיניים HYRAX (התרחבות מהירה היגיינית) בורג, על שם היכולת לשמור אותו נקי. לבורג הרחבות חוט כבדות, הניתנות להתאמה לפי קו המתאר של החך ומולחמות לרצועות מתכת או לסדי כובע יצוק או למסגרת תיל בעלת סדים אקריליים או מוטבעים בסדים אקריליים. 

את בורג ההרחבה מסובבים עם מפתח פעם או פעמיים ביום (0.2 מ"מ הרחבה/סיבוב) במשך כל שלב ההרחבה של הטיפול שנמשך בדרך כלל בין 2-4 שבועות. הוא מסוגל לספק התרחבות תפר של 11 מ"מ בתוך תקופה קצרה מאוד של בלאי וניתן להשיג גם מקסימום של 13 מ"מ. RPE מנצל כוחות גדולים כדי לייצר מיקום אורתופדי מרבי עם מינימום תנועה אורתודונטית.

מכשיר RME בונדד

ה-RME המלוכד תואר לראשונה על ידי כהן וסילברמן בשנת 1973. ב-RME מלוכד, במקום להקות, משתמשים בסדים מתכתיים של כובע או כיסוי אקרילי.

סד כובע יצוק מתכת: מכינים סד כובע יצוק לכל השיניים שאליו מולחם הבורג. המכלול כולו מלוכד/מלוכד.

סדים אקריליים: חוט נירוסטה עבה מותאם באופן הדוק סביב השיניים האחוריות מהפרה-טוחנות ועד לשיניים הטוחנות הן מבחינה בוקאלית והן בחיך. הבורג מולחם לחוט. אקריליק מכוסה על השליש הסתום, הבוקאלי והפלאטלי של כל השיניים האחוריות. המכלול מלוכד/מלוכד.

היתרונות של RME בונדד;

• מכשירים מלוכדים שימושיים במקרים של זווית גבוהה.
• הכיסוי האקרילי הסגר מונע את הגדלת הזווית של הלסת התחתונה על ידי כך שהוא פועל כסד.
• הפחתת הקצה ושחול של שיניים אחוריות.
• מספק אפקט בלוק נשיכה כדי להקל על תיקון הנשיכה הקדמית.

V. RME ניהול מכשירים 

העיקרון הבסיסי של המכשיר כרוך ביצירת כוחות המסוגלים לפצל את תפר אמצע הפאלטין לצורך התרחבות, אך נוצרות גם כמה השפעות התפשטות שיניים-אלוואולריות. לפיכך, הכוחות צריכים להיות בהחלט יותר מהכוחות האורתודונטיים המשמשים בדרך כלל. הכוחות הנוצרים קרובים ל-10 עד 20 פאונד. 

יש להשיג הרחבה של 0.2 עד 0.5 מ"מ ליום. הבורג בסיבוב 90 מעלות, התפר האמצעי של הפלאטלי ייפתח ב-0.2 מ"מ ויצר את הממברנה הפריודונטלית ב-0.1 מ"מ מכל צד. הבורג מופעל בקצב של בין 0.5 ל-1 מ"מ ליום וניתן לצפות כ-1 ס"מ של התרחבות תוך 2 עד 3 שבועות. לוחות הזמנים של ההפעלה נוטים להשתנות בהתאם לגיל המטופל ולצורת המכשיר. לפי Proffit, רוב הברגים נפתחים 1 מ"מ לכל סיבוב שלם, כך שרבע סיבוב בודד מייצר 0.25 מ"מ של תנועת שיניים.

 התרחבות התפר היא בסביבות 20 עד 50% מסך התרחבות הבורג (Bazargani et al., 2013). RME מוביל גם להגדלת מימד של חלל האף (Ballanti et al., 2010קיימות עדויות מתונות לכך ש-RME בילדים גדלים משפר את התנאים לנשימה באף מנקודת מבט קצרת טווח (Baratieri et al., 2011). 

בהאס והיראקס, הבורג מופעל פעם או פעמיים ביום, בדרך כלל 0.2 מ"מ לכל הפעלה, ושני המכשירים הוכחו כיעילים בתיקון חוסר בלסת רוחבי (וייסהיימר וחב', 2011). כל סיבוב של הבורג פותח את המכשיר ב-0.25 מ"מ. כל סיבוב כרוך בהפעלה של 90°.

טימס הציע הפעלה של 90° בוקר וערב למטופלים עד גיל 15 שנים. בחולים מעל גיל זה, הוא מציע הפעלה של 45° ארבע פעמים ביום. 

צימרינג ו lsaacson המליץ ​​על שתי סיבובים ליום למשך 4 עד 5 ימים ראשוניים ולאחר מכן סיבוב אחד ליום אצל אנשים גדלים. 

למבוגרים, שני סיבובים מומלצים כל אחד ביומיים הראשונים ולאחר מכן סיבוב אחד ליום במשך 5 עד 7 הימים הבאים ולאחר מכן סיבוב אחד בלבד בכל יום חלופי עד להשגת ההרחבה הרצויה. ניתוח יכול לשמש כתוספת לטיפול RME בחולים מבוגרים, במיוחד בעשור השלישי לחיים או מאוחר יותר.

VI. השלכות קליניות של RME

• תפר אמצע הפלאטלי אינו נפתח באופן שווה אלא נפתח בצורה 'V'.
• הקצה הרחב של V נמצא באזור הקדמי והקודקוד של V נמצא באזור האחורי.
• הופעת דיאסטמה חציונית.
• רנטגן צפלומטרי סגר ו-PA יחשוף את פתח התפר.
• תקופת הטיפול הרגילה היא שבועיים.
• הישנות גבוהה יותר לאחר RME; לכן מומלץ לתקן יתר על המידה.

ניתן להשיג RME בהצלחה גם עבור נגיסה אחורית חד צדדית או דו צדדית מבלי להעסיק את השיניים הקבועות (Cozzani ואח'.,2007). נעשה שימוש במכשיר RME שונה מסוג Haas, והמכשיר מעוגן לטוחנות הראשוניות ולכלבים.

התקני עיגון זמניים (TADs) יכול לשמש כמעגן שלד בשילוב עם מכשיר ההרחבה. לפיכך, ניתן להחדיר מיני ברגים בכל צד של תפר הפלאטלי החציוני כדי להחליף שיניים כיחידות עיגון (לודוויג ואח'., 2013).

נקראת גם טכניקת RME בסיוע MICROIMPLANT (MARPE).

 מיני ברגים מועסקים על מרחיבים הלסתיים שמגייסים את קליפת החך והאף. זה מספק עיגון המקל על פתיחת תפר אמצע הפלאטלי ועוזר להתגבר על התנגדות מתפרים circum-maxillary. 

אזור פרמדיאני 3 מ"מ לרוחב לתפר באזור קדם-טוחני 1 נחשב לאתר המתאים ביותר למיקום של מיני ברגים, ברגים קדמיים ממוקמים ב-rugae.

עיגון השלד צריך לאפשר שינוי אורטופדי ללא שינויים דנטליים שליליים על ידי הפעלת כוח ישירות על עצם הלסת.

אינדיקציות - ניתן לשמור את המעגן השלדי עבור

• אי התאמות שלד בינוניות עד חמורות, 
• אנשים בוגרים בשלד, 
• מקרים מעורבים בחניכיים, 
• חולים עם שיניים חסרות.

RPE מעוגן בשלד הפיק פחות קצה טוחן מאשר RPE הנישא ברקמת השן. בהשוואה בין הטיפול המעוגן בעצם לבין טיפול הרחבת השיניים הנישאת ברקמות, ליעילות ההרחבה שהוכחה בשניהם יש שינויים משמעותיים בשלד. עם זאת, המכשירים המעוגנים בעצם השיגו (25%) שינוי שלד משמעותי יותר ללא פיצוי דנטלי מאשר ההתקן הנישא רקמת שיניים. 

היתרון של תיקון אי התאמה שלד רוחבי הוא

(1) כדי למנוע בעיות חניכיים 

(2) להשיג יציבות שיניים ושלד גדולה יותר 

(3) לשפר את האסתטיקה של שיניים על ידי ביטול או שיפור חלל שלילי לרוחב. 

עם בורג שקע המחובר לעוגני השלד, הפרעה מהירה של התפר תהיה חיסרון, ולכן יש לציין התרחבות איטית (<2 מ"מ בשבוע) ולא מהירה.

בהתכווצות רוחבית הלסתית חמורה או לאחר הפסקת הגדילה, טיפול אורתודונטי לבדו אינו מספיק להרחבה מוצלחת. מקרים אלו דורשים שילוב של ניתוח וטיפול יישור שיניים, קרי Surgical Assisted Rapid Maxillary Expansion (SARME). 

SARME

התרחבות פלטאלית בעזרת ניתוח (SARPE) החותכת את העצם להפחתת ההתנגדות מבלי לשחרר לחלוטין את מקטעי הלסת העליונה לאחר הרחבה מהירה של בורג jackscrew היא גישה טיפולית אפשרית נוספת במבוגרים עם קסילה צרה.

לפני הניתוח, ניתן להשתמש במכשירים קבועים כדי להרחיק את שורשי החותכות המרכזיות כדי למנוע נזק לשורשים על ידי חתך ניתוחי לסת האמצעי. ההרחבה מתבצעת בדרך כלל בקצב של 0.5 מ"מ ביום. בשל חוסר הגמישות של המוקופריוסטאום הפלאטלי יהיו יותר סיכויים להישנות לאחר תיקון כירורגי, ולכן נדרש תיקון יתר כדי לפצות על ההישנה.

טכניקה עבור SARME- Hyrax expander מוצמד על הטוחנות הראשונות והפרה-טוחנות המקסילריות לפני הטיפול הניתוחי, הכולל אוסטאוטומיות דו-צדדיות המבוצעות מהשוליים הפיריפורמיים ועד לצומת הפטריגומקסילרי. הרחבת בורג של כ-2 מ"מ מתבצעת ישירות לאחר הניתוח, ולאחר מכן מפעילים את הבורג פעם או פעמיים ביום עד להשגת ההרחבה הרצויה.

אינדיקציות

SARPE מיועד לטיפול במבוגרים עם קשת פלטלית צרה עבור הדברים הבאים:

• להרחיב את הקשת לתיקון נשיכה צולבת אחורית כאשר לא נחשבות תנועות לסת כירורגיות אחרות
• להרחבת קשת הלסת הממוטטת בחך השסוע.
• להרחבת קשת טרום ניתוחית גם בניתוח אורתוגנתי מתוכנן למניעת סיכונים ואי דיוקים מוגברים עם אוסטאוטומיות מלסת מפולחות.
• זה נעשה גם כאשר ההרחבה הנדרשת עולה על זו שניתן לבצע בהרחבה סגמנטלית (כלומר גדולה מ-8 מ"מ).
• להרחיב את הקשת ליצירת מרווח ללא עקירות פרה-טוחנות אם ניתן היה להשיג את המרווח הנדרש באופן סביר עקב התרחבות הלסת ואם נלקחו בחשבון גורמים אחרים, כמו בליטת חותכת הלסת על העצם הבסיסית.

סיבוכים

• גירוי ברקמות הפלאטלי הוא סיבוך תכוף של SARPE.
• גירוי מתרחש עקב פגיעה במכשיר או קצב התפשטות מהיר.
• סיבוכים נוספים כוללים דימום, נסיגת חניכיים, ספיגת שורשים, זיהום בסינוסים, שחול שיניים, הישנות והתרחבות חד צדדית.

VII. השפעות ה-RME

על שיני הלסת ועצם המכתשית

• השיניים האחוריות משמשות כידיות להעברת כוחות אל הלסת העליונה אשר נוטה להתטות בוקאלית עקב דחיסה של הרצועה הפריודונטלית בצד הלחץ. 
• כיפוף של תהליך המכתשית הסמוך יחד עם נטייה מוגבלת ו/או תנועה אורתודונטית אקסטרודוטית של השיניים.
• הופעה ברורה של דיאסטמה בקו האמצע, המופיעה תוך ימים של תחילת טיפול RME. הדיאסטמה היא בדרך כלל חצי מהמרחק מהמרחק שבו מופעל הבורג. מדווחים כי הדיאסטמה נסגרת בו-זמנית תוך 6 חודשים עקב המשיכה של הסיבים הטרנס-ספטיים.

השפעות שלד מקסילרי

• תהליכי הפלאטין נפרדים בצורה משולשת או בצורת טריז כאשר מסתכלים בצורה סגורה. פתח משולש דומה נראה גם בכיוון הסופרו-תחתון, מקסימום לכיוון חלל הפה ופחות בהדרגה לכיוון האף.
• המקסילה נעה לרוחב עקב התרחבות וגם מסתובבת עם נקודת המשען בתפר הפרונטונאלי.
• עלייה בדרכי הנשימה באף, הפחתה בהתנגדות של דרכי הנשימה.
• סיבוב מטה ואחורה של הלסת התחתונה.
• עלייה בזווית הלסת התחתונה.

על המנדיבל

• הלסת התחתונה מסתובבת כלפי מטה ואחורה עקב תנועת השיניים האחוריות המקסילריות כלפי מטה בכיוון בוקאלי. 
• נקודות החך של השיניים האחוריות הלסתיות, שאמורות להסתגר באופן אידיאלי בחורשת הסגר של השיניים האחוריות של הלסת התחתונה, נוטות להסתגר עם השיפועים הלשוניים של נקודות החזה של השיניים הללו, ובכך לתת את האפקט של פתיחת הנשיכה.

על חלל האף ועצמות הגולגולת הסמוכות

• ה-RME נוטה להגדיל את החלל התוך-אף כאשר הדפנות החיצוניות של חלל האף מתרחקות ומדפי החך משתטחים, מה שהופך את רצפת האף לרחבה יותר. 
• שיפור בנשימה האף מקובל כמעט בכל העולם.
• העצמות הפריאטליות כמו גם הזיגומטיות מראים סימנים של צורה כלשהי של יישור מחדש בתפרים, במיוחד אצל אנשים צעירים יותר.

ח. שימור בעקבות טיפול RME

• מטרת השמירה היא להחזיק את ההתרחבות בזמן שהכוחות שנוצרו דעכו.
• אותו מכשיר RME קבוע משמש כשומר במשך 3 החודשים הראשונים. החור של הבורג מלא באקריליק לריפוי עצמי כדי למנוע התפרקות בשוגג של הבורג. 

• בתום טיפול הרחבה אקטיבי מושגת הרחבת שלד של 80% ו-20% שיניים. לכן כאשר מתרחשת הישנות לאחר טיפול פעיל, יש יותר הישנות שלד ותיקון השיניים נשמר.
• הישנות היא הגבוהה ביותר במהלך 6 השבועות הראשונים לאחר ההתרחבות.
• תפסים נשלפים ניתנים מה-4^th חודש ונלבשים במשרה מלאה כ-9 חודשים לאחר ההרחבה. לאחר 9 חודשים, מומלץ ללבוש חצי זמן.
• לחילופין, ניתן לשמור על ההרחבה באמצעות קשת טרנס-פלאטלית (מַתְאִים) או כל אחד מהמכשירים האחרים, ל-TPA יש את היתרון שהטיפול במכשיר הקבוע יכול להמשיך באין מפריע.
• גם בחירת המכשיר לתיקון הרוחבי הנדרש ולגיל השלד משחקת תפקיד חשוב בשמירה.

התקני התרחבות מקסילרית איטית

התרחבות איטית פותחה על ידי פרי מוחו של אבי רפואת השיניים המודרנית, פייר פושארד. התרחבות איטית כרוכה בשימוש בכוחות פחותים יחסית (2 עד 4 פאונד) על פני תקופות ארוכות יותר (2 עד 6 חודשים) כדי להשיג את התוצאות הרצויות. 

מכשירים אלה נועדו בעיקר לייצר התרחבות או שינויים שיניים. בילדים צעירים, מכשירי התרחבות איטית עשויים לייצר התרחבות שלד עם פתיחת התפר האמצעי של הפלאטלי. ההשפעה של שינויים בשלד מול שיניים תלויה אך ורק בגיל המטופל ובגודל הכוח המופעל. עם זאת, זה היה רק ​​בשנת 1978 כאשר היקס במחקר הצפלומטרי שלו השתמש בלוח אקרילי מפוצל מותאם כדי להרחיב את קשת הלסת והוכיח את היעילות של התרחבות פיך איטית.

אני. אינדיקציות להתרחבות איטית

• תיקון עקיצות צולבות חד צדדיות- עקיצת שיניים אחורית
• תיקון של קשתות בצורת 'V' כמו ב"מוצצים אגודלים"
• מקרים של חיך שסוע עם קריסה של המקסילה והכנה להשתלות עצם במקרים שסועים
• צפיפות מינימלית בקשת העליונה (1-2 מ"מ), כלומר < 4 מ"מ במקרים של אי התאמה בין שטח מינימלי
• ביטול עקירה 
• קשת לסת מכווצת

ii. יתרונות

• התרחבות איטית מספקת כוח פיזיולוגי קבוע עד לקבלת ההתרחבות הנדרשת
• פחות נזק לשיניים
• מייצר אפקט שלד בילדים צעירים
• דורש התאמה מינימלית לאורך השימוש בו, ומאפשר התאמה קלה בעת הצורך 
• שמירה על שלמות התפר ועל עומסי הלחץ המופחתים בתוך הרקמות
• המאמץ הקטן ביותר מופעל על שיניים מעוגנות
• המכשיר קל ונוח למטופל
• ניתן להשתמש בו לשמירה מספקת לאחר ההרחבה 
• הנטיות להישנות הן פחותות 
• הזמן הנדרש לשמירה הוא פחות 
• פחות כאב ואי נוחות עקב כוחות האור

iii. חִסָרוֹןs

• התרחבות איטית מייצרת בעיקר התהפכות ולא התרחבות גופנית של שיניים
• משך טיפול ארוך יותר בהשוואה ל-RME

iv. מִיוּן

ניתן לסווג באופן נרחב את מכשירי ההתרחבות האיטית כ:

מכשירים נשלפים וקבועים:

V. מכשירים נשלפים להתרחבות איטית

מכשירי בורג: לברגים אלה יש גובה קטן יותר והם מופעלים בתדירות נמוכה יותר בהשוואה לברגים המשמשים למכשירי RME.

א) לוחית הרחבה עם בורג

הרעיון של צלחת פעילה הוצג על ידי פייר רובין ב-1902

מסגרת מכשיר - המכשיר מורכב מפלטת פלטלית אקרילית מפוצלת המותאמת היטב לקווי המתאר של החיך באמצעות בורג התפשטות מרכזי (בורג), הנשמר על ידי סוגרי נירוסטה על הטוחנות הראשונות והקבועות הראשונות. 

הפעלה  כדי להרחיב את הצלחת, הבורג מופעל חריץ אחד או שניים בשבוע (0.2-0.4 מ"מ). לכל הפעלה ניתן רבע סיבוב. רבע סיבוב אחד ייצור הפעלה של 0.25 מ"מ. תנועת השיניים היא כ-1 מ"מ/חודש שנוצרת מהפעלת לחץ על השיניים במגע עם הצלחת, וכך נוצרת בעיקר התרחבות שיניים. המכשיר מיועד ללבישה ביום ובלילה, למעט ארוחות וצחצוח שיניים. 

חסרונות

• לוחות הרחבה תלויים במטופל הן ללבישה והן להפעלה
• הפעלה מוגזמת גורמת לעקירת המכשיר ממקומו
• דורש התאמה מחדש, גם אם המכשיר לא נלבש ליום אחד
• מכשירי חשמל מגושמים

שינויים בצלחת ההרחבה

מלבד המיקום האופקי להרחבה רוחבית, ניתן למקם ברגים בדרכים הבאות:

1. ברגים ממוקמים בהיבט הקדמי של החך במקביל לתפר האמצעי להרחבה קדמית. למשל, מקרים של נגיסה קדמית.
2. 2. צלחת בצורת 'Y' תייצר התרחבות רוחבית בו זמנית של שיניים אחוריות והתרחבות קדמית. 
3. ניתן להשיג דיסטליזציה של מקטעים בוקאליים באמצעות ברגי הרחבה.
4. ניתן לשנות לוחות הרחבה להתרחבות א-סימטרית.

מכשיר שוורץהוא המכשיר הנשלף הראשון עם בורג שקע. זהו מכשיר נשלף בצורת פרסה המתאים לאורך הגבול הלשוני של שיניים בלסת התחתונה, עם בורג הרחבה של קו האמצע. 

• זה מיועד לחולים עם צפיפות קלה באזור הקדמי התחתון או כאשר יש הטיה לשונית משמעותית של המשנן האחורי. 

• המכשיר מופעל פעם בשבוע. הוא מייצר בממוצע 3-4 מ"מ אורך קשת מבפנים.

ב) מעיין הארון

מעיין הארון הוצג על ידי סר וולטר קופין בשנת 1875.

מכשיר זה מסוגל לייצר התרחבות איטית, למרות שהוכח שהוא מפצל את החך במיוחד בשימוש בחולים במשן המעורב המוקדם

מסגרת מכשירי חשמל  חוט בשימוש: חוט נירוסטה כבד 1.25 מ"מ. המכשיר מורכב מחוט בצורת אומגה, כאשר בסיס האומגה ממוקם מאחור בקו האמצע. הקצוות הדיסטליים של לולאת ה-U מוגבלים לחלק הדיסטלי של הטוחנה הקבועה הראשונה. מלפנים, הלולאה מתכווצת ומתעקמת לתוך לוחית הבסיס. שתי כנפי אקריליק נפרדות עשויות מסביב למסגרת התיל במדרונות החך, אלו מכילות גם את הסוגרים. 

הפעלה פשוט משיכת הכנפיים זו מזו מפעילה את המכשיר. זה צריך להיעשות תחילה באזור הקדם-טוחנות ולאחר מכן באזור הטוחנות. ניתן להפעיל אותו גם באמצעות צבת תלת שיניים בבסיס האומגה, אך לעתים רחוקות משתמשים בהם מכיוון שהם נוטים לעוות את הקפיץ. יש להקפיד לשמור על דפנות המכשיר באותו מישור במהלך ההתאמה.

באופן אידיאלי, יש לקדוח חורים לסימון בשתי הכנפיים ולהשתמש במפריד כדי למדוד את כמות ההפעלה שניתנה. הרחבה של 2-3 מ"מ מתבצעת במהלך ההפעלה.

אינדיקציות

• התרחבות של קשת לסת מכווצת
• תיקון נשיכה צולבת (נשיכות צולבות חד צדדיות)
• תנאים הדורשים הרחבה דיפרנציאלית

יתרונות

• זול יותר בהשוואה לברגי הרחבה
• התרחבות דיפרנציאלית של קשת באזור הקדם-טוחני או הטוחנות אפשרית
• פחות מגושם

חִסָרוֹן

קפיץ הארון נוטה להיות לא יציב אם הוא לא נעשה במדויק.

ג) מכשירי quad helix נשלפים

סליל מרובע הניתן להסרה מוחדר לתוך החיבור הלשוני (המעטה הלשוני) אשר מרותך או מולחם לרצועת הטוחנות. זה מאפשר כוונון של המכשיר מחוץ לפה.

VI. מכשיר קבוע להתרחבות איטית

ד) מכשיר W-arch

מכשיר ה-W-arch הוצג על ידי Ricketts 1975.

מסגרת מכשירי חשמל  בנוי עם חוט נירוסטה בגודל 0.036 אינץ'. חוט מותאם לצורת 'W' המשתרעת מהטוחנה הקבועה הראשונה ועד לכלבי בחך הקדמי. קצוות חופשיים של ה'W' מותאמים באופן הדוק למשטחי החך של קדם טוחנות/טוחנות נשירים. מכשירי חשמל צריכים להיות רחוקים מרירית הפלאטלית כדי למנוע גירוי ברקמות. קשת לשונית מולחמת לרצועות על טוחנות. המכשיר המוגמר מוצמד לטוחנות הקבועות הראשונות.

הפעלה

• להתרחבות קדמית - פתיחת ראשי 'W' (עמדה 2)
• להתרחבות אחורית - פתיחה ליד אזור קדמי (עמדה 1)

המכשיר מספק רמות כוח נאותות אם נפתח ברוחב של 4-5 מ"מ מהרוחב הפסיבי ויש להתאים אותו לממד זה לפני הכנסתו. המכשיר מופעל בקצב של 2 מ"מ לחודש עד שהנשיכה הצולבת מתוקנת יתר על המידה.

Quad/ Tri/Bi מכשיר Helix

Quad helix הוצג על ידי רוברט מ. ריקטס.

המכשיר הוא מבשר למכשירי ה-tri-ו-bi-helix. כולם נקראים על שם מספר הסלילים המשולבים במכשיר. 

מסגרת מכשיר ̶ הסליל המרובע מורכב מארבעה סלילים העשויים מחוט בקוטר 0.038 אינץ' (אלגילוי או חוט נירוסטה), המולחמים לרצועות הטוחנות. אורך החוט מגדיל את טווח הפעולה והגמישות, ומקטין את רמות הכוח. מכשירי ה-tri-ו-bi-helix משלבים רק שלושה ושני סלילים בהתאמה. 

זהו מכשיר קבוע המורכב מרצועות נירוסטה המוצמדות על הטוחנות הראשונות של המקסילרים וקשת נירוסטה סטנדרטית המחוברת למשטחי החיך של השיניים. 

חלקים של סליל מרובע: (A) סליל אחורי, (B) גשר פלטאלי, (C) סליל קדמי, (D) גשר קדמי ו-(E) זרוע חיצונית.

ה-quad-helix מורכב משני סלילים קדמיים ושני אחוריים. חלק החוט שבין שני הסלילים הקדמיים נקרא הגשר הקדמי, וזה המחבר בין הסלילים הקדמיים והסלילים האחוריים נקרא גשר הפלאטלי. הקצוות החופשיים המותאמים בדרך כלל קרוב לשיניים הקדם-טוחנות נקראות הזרועות החיצוניות. הזרועות החיצוניות מולחמות לרצועות הטוחנות. הסליל האחורי לא אמור להימשך יותר מ-2 מ"מ מרוחק מהטוחנה הקבועה הראשונה.

הפעלה – המכשיר מסוגל לייצר התפשטות דיפרנציאלית כלומר ניתן להפעיל אותו כדי לייצר רמות התפשטות באזורים הקדם-טוחנות והטוחנות. 

ניתן להפעיל אותו לפני צמנטציה של הרצועות על ידי מתיחה של הרצועות הטוחנות בנפרד או בפה עם שימוש בצבת תלת שיניים. 

• בגשר הקדמי: מביא להתרחבות באזור הטוחנות
• בגשר הטוחן: גירויים והתרחבות של טוחנת באותו צד ודיסטליזציה של טוחנת בצד הנגדי
• הזרועות החיצוניות מופעלות להרחבת כלבים וקדם טוחנות
• פתיחת הסליל האחורי מרחיבה את הזרוע הבוקאלית

התרחבות ראשונית של 8 מ"מ תייצר כוח של 14 אונקיות. כוח ממוצע הוא 200-400 גרם תלוי בכמות ההתרחבות או ההפעלה. ההתרחבות של קשת הפלדה (בדרך כלל 10 מ"מ לפני ההחדרה) מפעילה כוח לרוחב על השיניים, וכתוצאה מכך להתרחבות דנטואלוואולרית רוחבית דומיננטית של קשת הלסת. במידת הצורך, ניתן להפעיל מחדש את המכשיר לאחר 6 שבועות. לאחר הכנסתו, המכשיר אינו תלוי בהיענות המטופל.

אינדיקציות של מכשיר quad helix

• קשת עליונה צרה הזקוקה להרחבה, למשל בנשיכות צולבות
• שיניים צפופות, מעורבות או קבועות שבהן ניתן לחזות צמיחה לטווח ארוך ודורשת התרחבות קלה מכיוון שחסר מקום לצדיים העליונים
• סתימות מסוג II שבהן הקשת העליונה זקוקה להרחבה יעילה והטוחנות העליונות זקוקות לסיבוב דיסטלי
• פגמים מסוג III שבהם הקשת העליונה זקוקה להרחבה יעילה ומתקדמת עם אלסטיות Class III
• תיקי מציצת אגודל ולחיצת לשון עם השינויים שלהם
• חך שסוע חד צדדי או דו צדדי

יתרונות

• הוא מספק הרחבה מצוינת בחולי חיך שסוע
• הרחבה חלקה ומבוקרת
• בילדים צעירים ניתן להגיע להרחבת השלד
• גשר קדמי עם סלילים משמש כתזכורת לשבירת הרגל

לתיקון של עקיצת צולב אחורית חד צדדית בשיניים מעורבות, הוכח כי מכשיר ה-Quad Helix עדיף על צלחת ההרחבה מבחינת יעילות ומזעור עלויות ולכן הוא שיטת הטיפול המועדפת (Petrén ואח'., 2013). 

חסרונות

• אחד החסרונות העיקריים של מכשיר זה הוא הטיה בוקאלית של שיניים טוחנות במהלך הפעלה מוגזמת. ניתן למנוע זאת על ידי הפעלת מומנט השורשים באופן בוקאלי.

(ו) Ni-Ti Expanders

Wendell V Arndt, בשנת 1993, פיתחה לולאת טנדם NiTi, מרחיב פלטאלי המופעל בטמפרטורה. יש לזה את היכולת לייצר כוח מתמשך וקל על תפר אמצע הפלאטלי וזקופים, מסתובב ומרחיק בו-זמנית את הטוחנות הראשונות של העלסת.

מסגרת מכשירי חשמל - למכשיר הקבוע הזה יש הרחבות מנירוסטה שניתן לכוונן ולהכניס למעטפות לשוניות אופקיות סטנדרטיות המרותכות לרצועות הטוחנות. חריץ על החיבור הלשוני נועל את המרחיב לרצועת הטוחנות ומבטיח הגנה על המטופל. להגנה מוגברת, ניתן להניח גם אלסטומר.

למכשיר יש רכיב מרכזי ורכיב רוחבי. הרכיב המרכזי עשוי מסגסוגת NiTi המופעלת תרמית. הזרוע הצדדית, המחזקת את ההיבט הפלטלי של השיניים האחוריות הלסתיות, עשויה מפלדת אל חלד. 

הפעלה – בטמפרטורת החדר, המרחיב קשיח מכדי להידחס ולהחדיר אותו לקשת הלסת. טמפרטורת המעבר של סגסוגת NiTi המשמשת במרחיב היא 94°F, שהיא קרובה לטמפרטורה תוך-אורלית. כדי להחדיר את המכשיר לפה, הוא מקורר כך שהחלק המרכזי מתרכך וניתן להחדירו בקלות. לאחר התקנת המכשיר, הרחפן מתחמם לטמפרטורת הגוף, הופך נוקשה וחוזר למקומו המקורי. המרחיב מספק כוח קבוע כשהוא מתבטל.

המרחיב זמין בגדלים שונים מ-26 עד 44 מ"מ בשמונה רוחבים בין-מולריים שונים המייצרים כוח של 180-300 גרם. לגדלים 26-32 מ"מ יש חוטים רכים יותר כדי לייצר כוח ברמה נמוכה בילדים. מבחינה קלינית, הגודל הנכון מוערך על ידי מדידת כמות ההרחבה הדרושה ולאחר מכן על ידי הוספת 3 מ"מ כתיקון יתר.

הרחבת קשת באמצעות מכשירים אורתודונטיים קבועים

ניתן להביא לדרגה קלה של התרחבות קשת על ידי שימוש בחוטי קשת מורחבים עם מכונותרפיה קבועה. ניתן להשתמש במכשירים כגון quad helix או arch transpalatal עם מכנותרפיה קבועה.

מרחיב קפיצי

מרחיב קפיצי (SLE) הוצג על ידי לאונה בשנת 2003. ה-

SLE הוא מכשיר הרחבה חדש המייצר התרחבות פלטלית איטית עם כוחות קלים ומתמשכים. המכשיר מיועד לחולים שהגדילה שלהם הושלמה. הם מייצרים רמות כוח מדויקות בשל השליטה על הקפיץ. 

 מסגרת מכשיר - המכשיר מורכב מרצועות המקיפות את הטוחנות עם בורג המחובר למרכזה. הקפיץ מספק כוח מתמשך, מספיק כדי לקדם שיפוץ שיניים-אלוואולרי שהוא אידיאלי מבחינה ביולוגית ומבוקר ביומכנית. לבורג מנגנון עצירה עצמית בסוף ההתרחבות כדי למנוע את פירוקו במקרה של הפעלה מוגזמת. 

הפעלה – בהתאם לצורך בהרחבה SLE יכול לייצר כוח של 500 גרם או 800 גרם. המכשיר מופעל בממוצע 4-8 הפעלות (0, 4, 8 מ"מ) כל 6 שבועות. מספר אחר של הפעלות לא ישנה את עוצמת הכוח המועבר למבני השיניים, מכיוון שהוא נשאר קבוע (500 או 800 גרם).

אין סיכון להרחבת יתר שכן הבורג, בהגיעו להרחבה שנקבעה מראש, יהפוך לפסיבי. עם זאת, על ידי שינוי דפוס ההפעלה, ניתן להשיג התרחבות הלסת מהירה גם באמצעות SLE.

השוואה בין השפעות של התפשטות פלטלית איטית ומהירה

• כאשר משווים את ההשפעות של התרחבות הלסת האיטית והמהירה כאחד, אין הבדל נטו בשינויי השלד והשיניים הנוצרים על ידי הרחבות מהירות ואיטיות.
• על פי מחקרים שונים, לאחר RME מושגת התרחבות של 10 מ"מ מתוכם התרחבות שלד היא 8 מ"מ והתרחבות שיניים היא 2 מ"מ. 
• לאחר 4 חודשים, עדיין קיים 10 מ"מ מהתרחבות השיניים ורק 5 מ"מ של התרחבות שלד. לפיכך, יש 5 מ"מ של התרחבות שלד ו-5 מ"מ הנותרים אחראים לתנועת שיניים.
• בהתרחבות איטית של הלסת, לאחר תקופה של 10 שבועות של התרחבות, נוצרת אותה כמות של 5 מ"מ של התרחבות שלד ושיניים.
• בהתרחבות מהירה יש יותר הישנות שלד עקב עיכוב במילוי העצם באזור אמצע הפלאטלי לאחר התרחבות מהירה שבמהלכה מתרחשת החזרה של התרחבות השלד, בעוד שבהתרחבות איטית קצב ההתרחבות קרוב למקסימום. קצב מילוי העצם (התרחבות פיזיולוגית). 

סיכום 

        חומרת הפער הרוחבי, הגיל והמכשיר הם הגורמים החשובים ביותר בקביעת הטיפול והפרוגנוזה המתאימים. כדי להשיג תיקון שלד אופטימלי, מומלצים מרחבי האס, מרחבי סתום מלוכדים או סיכות עצם המשתמשות בקו מתאר הפלאטלי לעיגון ומייצרים תגובה אורטופדית, תוך מזעור הטיה דנטלית לרעה. 

       ככל שהמטופל מתבגר, התרחבות השלד המתקבלת יכולה להיות פחות משליש מההתפשטות שנוצרת בגובה בורג הגבה. תצוגת צפלוגרמה PA לאחר הרחבה או תצוגת CBCT שימושית כדי להעריך את כמות התיקון השלד שהושג.

<br> סיכום

התרחבות פלטלית בשיניים מעורבות ראשוניות ומוקדמות

ניתן להשתמש בשלוש שיטות להרחבת הפה בילדים: (1) צלחת מפוצלת וניתנת להסרה עם בורג או קפיץ קו אמצע כבד, (2) קשת לשונית, לרוב בעיצוב W-arch או quad-helix, או (3) מרחיב פלטאלי קבוע עם בורג שקע, אשר יכול להיות מחובר לרצועות או לשלב אותו במכשיר מלוכד.

התרחבות פלטאלית אצל טרום-מתבגרים (שיניים מעורבות מאוחרות) 

בתקופת המאוחרת של השיניים המעורבות, התרחבות תפר מחייבת לעתים קרובות הנחת כוח כבד יחסית המכוון על פני התפר, אשר שבר במיקרו את קציצות העצם המשולבות כך שניתן להזיז את חצאי הלסת המעלה זו מזו. יש צורך במכשיר מברג קבוע (ברצועה או מלוכדת).

התרחבות פלטלית אצל מתבגרים (שיניים קבועות מוקדם) / מבוגרים

באמצע גיל ההתבגרות, ישנה סבירות של קרוב ל-100% לפתיחת התפר האמצעי של הפלאטלי עם התקן התפשטות רצועות או קשור, אך כאשר קפיצת הגדילה של המתבגר מסתיימת, ההתערבות של התפר מגיעה לנקודה שבה יתכן ופתיחתו כבר לא תהיה אפשרי. עבור מטופלים מסוג זה, אין לנסות הרחבת שיניים.

במקום זאת, יש להשתמש בהרחבת פלטאלית בעזרת מיקרו-שתל (MARPE), עם הפעלה אחת של הבורג (0.25 מ"מ) ליום, במקום להשתמש בכוח כבד נגד השיניים. גישה זו יחד עם הרחבת פלטאלית בעזרת ניתוח (SARPE) ואוסטאוטומיה סגמנטלית של הלסת העליונה הן האפשרויות עבור המטופלים הבוגרים יותר בהם מרחיבים נתמכי שיניים לא יפעלו.

קַו מַנחֶה

ההנחיה הכללית היא שאחרי כל סוג של התרחבות הלסת, התקן ההרחבה הקבוע צריך להישאר במקומו עד שהעצם החדשה שנוצרה בתפר קו האמצע הספיקה להסתייד ולהתבגר לפחות חלקית, ושיש צורך במחזיק נתמך בשיניים עוד 6 עד 12 חודשים לאחר מכן. עם RPE, מכשיר הרחבה נתמך בשיניים צריך להישאר במקומו למשך 3 עד 4 חודשים, ולאחר מכן ניתן להחליפו במחזיק נשלף או בהתקן שמירה אחר. 

לאחר התרחבות איטית, התקן ההרחבה אינו מוחלף במחזיק נתמך בשיניים למשך 12 שבועות נוספים לאחר השלמת ההרחבה. עם הרחבה הנתמכת בשתל, ההנחיה היא בערך כמו בהרחבה הנתמכת בשיניים. 

הפניות

• Anirudh Agarwal and Rinku Mathur, Maxillary Expansion- מאמר סקירה, International Journal of Clinical Pediatric Dentistry, 2010;3(3):139-146
• Basavaraj Subhashchandra Phulari, אורתודונטיה עקרונות ותרגול, מהדורה שנייה
• Graber, Vanarsdall- עקרונות וטכניקות עכשוויות אורתודונטיות (מהדורה 6)
• Gurkeerat Singh -ספר לימוד ליישור שיניים.
• Jibin Joy and Anilkumar, Methods of archivary arch in orthodontics: סקירת ספרות, International Journal of Applied Dental Sciences 2021; 7(2): 251-254
• JHGardiner, אורתודונטיה לסטודנטים לרפואת שיניים, מהדורה רביעית
• Kannan Et Al, Expansion in Orthodontics – מאמר סקירה, European Journal of Molecular & Clinical Medicine, כרך 07, גיליון 2, 2020
• Pooja Relwani Et Al. התרחבות מהירה לסתות - סקירה, כתב העת הודי לאורתודונטיה ומחקר שיניים, אפריל-יוני 2016;2(2):56-61
• רוברט נ. סטיילי, יסודות האורתודונטיה אבחון וטיפול, מהדורה ראשונה 2011
• Shymala Naidu ו-Anand Suresh, Slow Palatal Expansion- A Novel of Arch Expansion, פרסום שער המחקר, ינואר 2019
• Sridhar Premkumar, ספר לימוד ליישור שיניים, 2015
• SIBhalaji, אורתודונטיה האמנות והמדע, 5^th מַהֲדוּרָה
• Sridhar Premkumar, מדריך הכנה לאורתודונטיה, מהדורה שלישית
• S. Arvind Kumar וחב', Rapid Maxillary Expansion, Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2011 אוגוסט, כרך 5(4): 906-911
• וויליאם. ר. פרופיט, אורתודונטיה עכשווית (6^th מַהֲדוּרָה)