Effektiv konvertering av en konvensjonell komplett protese til Straumann® Pro Arch ved hjelp av en fullstendig outsourcet digital arbeidsflyt: Smile in a BoxTM

Umiddelbare implantatstøttede helbuerestaureringer representerer en veletablert og stadig mer godkjent behandlingsmodalitet for rehabilitering av fullstendig tannløse pasienter^{1, 2}. Overlevelsesrater så høye som 97 % og mer er rapportert for denne typen restaurering, med en gjennomsnittlig oppfølgingstid på 5 år³. Tilskrevet gunstig beinkvalitet og anatomi, er det dokumentert at mandibulære umiddelbare helbue-restaureringer viser enda høyere suksessrater⁴.

By Dr. Wong Keng Mun og Dr. Valerie Tey

Digitale teknologier som guidet implantatplassering og dataassistert proteseplanlegging og produksjon har kapasitet til å forenkle diagnose, behandlingsplanlegging og kirurgiske prosedyrer betydelig, og gir derfor behandlinger på en mer forutsigbar og effektiv måte^{5, 6}. Spesielt kan kirurgisk avanserte prosedyrer som helbuerekonstruksjoner dra betydelig nytte av disse fordelene, noe som kan redusere stoltid og invasivitet for pasienten^{5, 7}.

Tilgang til digitale teknologier kan bli hindret av økonomiske og tidsbegrensninger, samt av en bratt læringskurve som har vært assosiert med slike teknologier^8,9. Nylig har digitale arbeidsflyter blitt tilgjengelige som en del av en outsourcet tjeneste: Smile in a Box^TM. Dette kan hjelpe utøvere som bruker konvensjonelle arbeidsflyter lett å dra nytte av fordelene med digitale teknologier uten først å måtte overvinne hindringene knyttet til førstegangstilgang.

Denne kasusrapporten beskriver en vellykket umiddelbar konvertering av en konvensjonell komplett protese til en umiddelbar full buerestaurering ved å bruke en outsourcet fullstendig digital arbeidsflyt levert av Smile in a Box^TM. Påføringen av en Straumann^® Pro Arch-protokoll, kombinert med Smile in a Box^TM, tillot oss lett tilgang til en fullstendig digital arbeidsflyt som effektivt kan integreres i vår konvensjonelle protesearbeidsflyt, og gir et svært tilfredsstillende klinisk resultat.

Utgangssituasjon

En 65 år gammel full tannløs mann restaurert med konvensjonelle helproteser i akryl presentert på vår klinikk og klaget over utilfredsstillende oppbevaring av underkjeveproteser og tilhørende problemer, inkludert dårlig tale og tyggefunksjon, spesielt relatert til den nedre protesen hans. Klinisk undersøkelse avdekket en rund til knivegg underkjeverygg, og tilstrekkelig vertikal, men utilstrekkelig horisontal bentilgjengelighet, spesielt i de bakre aspektene¹⁰.

Det diagnostiske panorama røntgenbildet avslørte en underkjevebue med moderat atrofi av klasse III til IV, med et rimelig volum av relativt tett kortikalt bein av type I – II tilstede i det interforaminale området.

Pasienten hadde godt kontrollert type II diabetes og godt kontrollert hypertensjon. Ingen systemiske eller lokale risikofaktorer eller kontraindikasjoner som ville ha ekskludert pasienten fra implantatbehandling ble identifisert. Etter en grundig diskusjon om de ulike behandlingsalternativene og deres fordeler og begrensninger, uttrykte pasienten sin preferanse for en implantatstøttet mandibular restaurering kombinert med en ny konvensjonell full overprotese.

Fig. 2 ac: Intraoral situasjon før behandling. TIL VENSTRE: eksisterende konvensjonelle komplette proteser. MIDT: kjeve- og underkjevebuer ved den omtrentlige okklusale vertikale dimensjonen. HØYRE: horisontal mandibular dimensjon (okklusivt syn).

Behandlingsplanlegging

Behandlingsstrategien inkluderte bestemmelse av maksillomandibulær forhold, okklusal vertikal dimensjon og tannposisjon ved bruk av konvensjonelle komplette proteseteknikker, som ble brukt som protesereferanser for levering av den faste underkjevens restaurering¹¹. Fig. 3 viser de korresponderende maksillære og mandibulære okklusale kantene på mastergips, den protetiske voksingen og de endelige konvensjonelle akrylprotesene.

Fig. 3a-d: Maxillomandibulære okklusale registreringer og endelig voksing på mastergips (ØVRE BILDER) og det nye settet med akrylproteser på mastergipsene og i nærbilde (NEDRE BILDER).

Datainnsamling for generering av den virtuelle pasientmodellen var basert på dual cone beam computed tomography (CBCT) skanninger ved bruk av en radiografisk mal som ble utarbeidet basert på de nye konvensjonelle protesene (Fig. 5)¹². Ekvidistante røntgentette fidusielle markører (gutta-percha) ble plassert langs den vestibulære kanten av malen for å muliggjøre nøyaktig matching av de individuelle DICOM-datasettene av skanninger av pasienten som hadde på seg den radiografiske malen og den til malen alene.

Fig. 5a-b: Gjennomsiktig røntgenmal på mastergips før (VENSTRE) og etter modifikasjon med røntgentette fidusielle markører som forberedelse til dobbeltskanning CBCT (HØYRE).

Konvertering av den konvensjonelle underkjeveprotesen til en fast implantatstøttet restaurering ble oppnådd ved å bruke en outsourcet fullstendig digital arbeidsflyt (Straumann^® Smile in a BoxTM). DICOM-datasett fra doble CBCT-skanninger ble brukt av Smile in the BoxTM-teamet for å etablere den virtuelle pasientmodellen. 

Basert på denne modellen utforsket teamet mulige konsepter for implantatrestaurering og tilhørende kirurgiske protokoller og kirurgiske veiledninger ved bruk av coDiagnostiX^® programvare for kirurgisk planlegging. Deretter designet teamet den umiddelbare provisoriske restaureringen ved hjelp av CARES^® Visuell programvare. Spesifikke detaljer og aspekter ved de planlagte restaureringene og behandlingskonseptene ble utforsket, validert og godkjent under virtuelle planleggingsøkter mellom Smile in a Box^TM teamet og klinikerne. Etter godkjenning ble kirurgiske maler, provisorisk restaurering, implantater, samt eventuelle tilleggsprotesedeler og kirurgiske verktøy som kreves for den fullstendige kirurgiske behandlingsprosedyren, enkelt satt sammen av Straumann-teamet og levert i en alt-i-ett-forsendelse til vår klinikk .

Spesifikt innebar planen en 1. molar-til-1. molar proteserestaurering støttet av fire interforaminale BLX Roxolid^® SLAktiv^® implantater bestående av to fremre Ø 3.75 x 12 mm implantater i posisjon 32 og 42, og to Ø 4.75 x 12 mm implantater i posisjon 35 og 45. Helling av de bakre implantatene med 17 grader økte A/P-spredningen og bidro til å redusere distale protetiske utkrager, som eliminerer behovet for eventuelle forsterkende prosedyrer (Fig. 6)¹³.

Fig. 6a-c: Implantatrestaurering planlagt i coDiagnostiX®. VENSTRE: 2D-projeksjon, MIDT OG HØYRE: 3D-representasjoner av henholdsvis planlagt implantat- og proteserestaurering.

De planlagte kirurgiske malene besto av en kombinasjon av en pinneføring for pinnefiksering og en kirurgisk guide for implantatplassering. Begge føringene ble støttet av crestal mucosa og fire forankringsstifter i posisjonene 36, 33, 43 og 46 (Fig. 7).

Fig. 7a-b: Pinneføringer for pinnefiksering (VENSTRE) og kirurgisk guide for implantatplassering (HØYRE) designet i coDiagnostiX®.

Kirurgisk prosedyre

Kirurgi ble utført under lokal infiltrasjonsanestesi. Tall 8 og 9 vise de intraorale forholdene før behandling på operasjonsdagen, henholdsvis etter plassering av pinneføringen. Riktig plassering og plassering av underkjevens pinneføring på alveolarkammen ble verifisert med den øvre radiografiske malen i okklusjon (Fig. 9).

Fig. 8a-c: Klinisk situasjon på operasjonsdagen.

Fig. 9: Plassering av den nedre stiftføringen i okklusjon med den motsatte gjennomsiktige radiografiske malen. En okklusal registrering ble brukt for ytterligere å stabilisere underkjevens pinneføring i riktig posisjon.

Etter riktig plassering av forankringspinnene, ble pinneføringen fjernet og den kirurgiske guiden ble plassert og sikret med forankringspinner (Fig. 10).

Fig. 10: Fiksering av BLX kirurgisk guide.

Osteotomiforberedelse ble utført i henhold til de tilsvarende instruksjonene og kirurgiske protokoller som gitt av coDiagnostiX^®, og inkluderte utarbeidelse av en definert tilgangsprofil til alveolarbenet med slimhinnestans (Ø 4.7 mm), utflating av alveolarryggen med en freser (mesial Ø 3.5 mm, distal Ø 4.2 mm) og pilotboring med Ø. 2.2. mm pilot VeloDrillTM ved 800 rpm (Fig. 11). 

Fig. 11a-c: Osteotomiforberedelse (posisjon 32) VENSTRE TIL HØYRE: Tilgang til forberedelse ved hjelp av en slimhinnestanse, utflating av alveolærkammen med en fres og pilotboring med en Ø 2.2 mm pilot VeloDrill^TM.

Alle osteotomier ble preparert til en sluttdiameter på Ø 2.8 mm med sikte på å oppnå god primær stabilitet og opprettholde en høy grad av kirurgisk fleksibilitet14–16. Straumann^® BLX-implantater ble plassert ved hjelp av et motorisert håndstykke etterfulgt av manuell innsetting og endelig verifisering av passende innsettingsmoment på > 35 Ncm (Fig. 12).

Fig. 12a-c: Ferdiggjøring av osteotomi og implantatplassering (posisjon 32) VENSTRE TIL HØYRE: Sluttboring med et Ø 2.8 mm VeloDrillTM, BLX Roxolid® SLActive® implantat Ø 3.75 x 12 mm, implantatplassering ved hjelp av et motorisert håndstykke.

Prostetisk prosedyre

Den kirurgiske prosedyren ble direkte fulgt av umiddelbar provisorisering. Fig. 13 illustrerer (fra venstre til høyre) situasjonen etter implantatplassering, etterfulgt av installasjon av skruebeholdte abutments (SRAer) med et dreiemoment på 35 Ncm, og etter innprøving og stiftfiksering av den midlertidige provisoriske. En optimal tilpasning av den forhåndsproduserte provisoriske restaureringen med de protetiske fremkomstprofilene til implantatrestaureringen ble oppnådd.

Fig. 13a-c: Okklusal visning etter implantatplassering, montering av skruebeholdte abutments (SRA) og fiksering av den midlertidige provisoriske.

Deretter ble titancopings justert i lengde for å passe konturene til den provisoriske, og montert på implantatrestaureringen. Deretter ble den umiddelbare provisoriske montert, festet med forankringsstifter og festet til titankappene ved bruk av flytbar kompositt (Fig. 14).

Fig. 14a-c: Montering av forkortede titankapper og fiksering av den provisoriske restaureringen.

Fig. 15a-c: Illustrerer den resulterende umiddelbare provisoriske før og etter fjerning av forankringsflenser og sluttpolering.

Fig. 15d-f: Ferdigstilt provisorisk protese med installerte titancopings før (ØVRE BILDER) og etter (NEDRE BILDER) fjerning av forankringsflenser og sluttpolering. Individuelle bilder (VENSTRE til HØYRE) viser okklusal, frontal og dyptrykk.

Behandlingsresultater

Fig. 16 illustrerer vellykket levering av protesen på operasjonsdagen. Optimale resultater ble oppnådd med tanke på funksjonalitet og estetikk takket være den digitale forhåndsplanleggingen. Det var tilfredsstillende okklusal passform med den maksillære komplette protesen, og ingen justeringer var nødvendig. 

Pasienten viste optimal umiddelbar fonetisk og funksjonell tilpasning til den nye provisoriske og rapporterte at han var svært fornøyd og fornøyd med det estetiske og funksjonelle resultatet av den umiddelbare provisoriske.

Fig. 16a-c: Levering av umiddelbar provisorisk på operasjonsdagen.

Diskusjon

Det presenterte tilfellet illustrerer konverteringen av en konvensjonell underkjeveprotese til en implantatstøttet fast helbue-restaurering ved bruk av Straumann^® Pro Arch og Straumann^® Smile in a BoxTM. Konvertering av den eksisterende restaureringen inkluderte levering av et nytt sett med stabile konvensjonelle proteser etter reetablering av maksillomandibulære forhold og okklusale vertikale dimensjoner ved hjelp av konvensjonelle laboratoriearbeidsflyter.

Smil i en boks^TM forenklet rask og enkel tilgang til en digital arbeidsflyt, med tilhørende fordeler av presis protesedrevet implantatplanlegging, guidet klaffløs implantatplassering og umiddelbar restaurering^{6, 8}. Den utkontrakterte arbeidsflyten kan integreres perfekt i vårt eksisterende kliniske og protetiske oppsett. Sentrale suksesskriterier som bidro til en sømløs integrasjon av de outsourcede arbeidsflytene og et optimalt resultat for pasienten inkluderte hensiktsmessig og nøyaktig datainnsamling og kommunikasjon med Smile in a Box^TM team. 

Dette muliggjorde en enkel definisjon og godkjenning av de virtuelle planleggingsmodellene basert på visualiseringene fra coDiagnostiX^® og BRYR seg^® Visuelt levert av teamet. Effektiv kommunikasjon med teamet sørget også for at alle andre kritiske faktorer knyttet til umiddelbar implantatplassering og umiddelbar restaurering ble behandlet på riktig måte, uten å måtte overvinne de innledende læringskurvene knyttet til digitale teknikker8.

konklusjonen

Bruken av Smile in a Box^TM på en Straumann^® Pro Arch-protokollen muliggjorde praktisk og sømløs tilgang til en digital arbeidsflyt for umiddelbar konvertering av en konvensjonell komplett protese til en fast helbue-restaurering.

Referanser

• Rohlin M, Dr O, Nilner K, et al (2012) Behandling av voksne pasienter med Edentulous Arches: A Systematic Review. The International Journal of Prothodontics 25:553–567
• Pera P, Menini M, Pesce P, et al (2018) Umiddelbar versus forsinket lasting av tannimplantater som støtter faste kjeveproteser med full bue: En 10-års oppfølgingsrapport. Int J Prosthodont 32:27–31. https://doi.org/10.11607/ijp.5804
• Daudt Polido W, Aghaloo T, Emmett TW, et al (2018) Antall implantater plassert for komplette buefaste proteser: En systematisk oversikt og meta-analyse. Clin Oral Impl Res 29:154–183. https://doi.org/10.1111/clr.13312
• Papaspyridakos P, Mokti M, Chen CJ, et al (2014) Overlevelsesrater for implantater og proteser med implantatfaste komplette tannproteser i Edentulous Mandible etter minst 5 år: En systematisk gjennomgang: Implant and Prosthesis Survival Rate in Edentulous Mandible. Clinical Implant Dentistry and Related Research 16:705–717. https://doi.org/10.1111/cid.12036
• Wismeijer D, Joda T, Flügge T, et al (2018) Group 5 ITI Consensus Report: Digital technologys. Clin Oral Impl Res 29:436–442. https://doi.org/10.1111/clr.13309
• Colombo M, Mangano C, Mijiritsky E, et al (2017) Kliniske anvendelser og effektivitet av guidet implantatkirurgi: en kritisk gjennomgang basert på randomiserte kontrollerte studier. BMC Oral Health 17:150. https://doi.org/10.1186/s12903-017-0441-y
• Arisan V, Karabuda CZ, Ozdemir T (2010) Implantatkirurgi ved bruk av ben- og slimhinnestøttede stereolitografiske guider i helt tannløse kjever: kirurgiske og postoperative utfall av datastøttede vs. standardteknikker. Clin orale implantater Res 21:980–988. https://doi.org/10.1111/j.1600-0501.2010.01957.x
• Al Yafi F, Camenisch B, Al-Sabbagh M (2019) Er digital veiledet implantatkirurgi nøyaktig og pålitelig? Dental Clinics of North America 63:381–397. https://doi.org/10.1016/j.cden.2019.02.006
• Tahmaseb A, Wismeijer D, Coucke W, Derksen W (2014) Computer Technology Applications in Surgical Implant Dentistry: A Systematic Review. Int J Oral Maxillofac Implants 29:25–42. https://doi.org/10.11607/jomi.2014suppl.g1.2
• Cawood JI, Howell RA (1988) En klassifisering av de tannløse kjevene. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 17:232–236. https://doi.org/10.1016/S0901-5027(88)80047-X
• Terzioğlu H, Akkaya M, Ozan O (2009) Bruken av et datastyrt tomografibasert programvare med en flikløs kirurgisk teknikk i implantatodontologi: en saksrapport. Int J Oral Maxillofac Implants 24:137–142
• Ramasamy M, Giri, Raja R, et al (2013) Implantatkirurgiske guider: Fra fortid til nåtid. J Pharm Bioall Sci 5:98. https://doi.org/10.4103/0975-7406.113306
• Morton D, Gallucci G, Lin WS, et al (2018) Group 2 ITI Consensus Report: Prothodontics and implant dentistry. Clin orale implantater Res 29 Suppl 16:215–223. https://doi.org/10.1111/clr.13298
• Javed F, Ahmed HB, Crespi R, Romanos GE (2013) Rollen til primær stabilitet for vellykket osseointegrasjon av tannimplantater: Faktorer for innflytelse og evaluering. Intervensjonsmedisin og anvendt vitenskap 5:162–167. https://doi.org/10.1556/IMAS.5.2013.4.3
• Javed F, Romanos GE (2010) Rollen til primær stabilitet for vellykket umiddelbar lasting av tannimplantater. En litteraturgjennomgang. Journal of Dentistry 38:612–620. https://doi.org/10.1016/j.jdent.2010.05.013
• Ophir Fromovich, Karim Dada, Leon Pariente, Marwan Daas (2019) BLX: en ny generasjon selvborende implantater