Efektywna konwersja konwencjonalnej protezy całkowitej do Straumann® Pro Arch przy użyciu całkowicie zewnętrznego, cyfrowego przepływu pracy: Smile in a BoxTM

Natychmiastowe odbudowy pełnego łuku wspartego na implantach stanowią dobrze ugruntowaną i coraz bardziej popieraną metodę leczenia w rehabilitacji pacjentów z całkowitym bezzębiem^{1, 2}. Odnotowano, że w przypadku tego typu uzupełnień przeżywalność sięga 97% i więcej, przy średnim okresie obserwacji wynoszącym 5 lat³. Udokumentowano, że natychmiastowe odbudowy pełnego łuku żuchwy, przypisywane korzystnej jakości kości i anatomii, wykazują jeszcze większą skuteczność⁴.

By Doktor Wong Keng Mun i Doktor Valerie Tey

Technologie cyfrowe, takie jak kierowane umieszczanie implantów oraz wspomagane komputerowo planowanie i produkcja protez, mogą znacznie ułatwić diagnozę, planowanie leczenia i procedury chirurgiczne, a tym samym zapewnić leczenie w bardziej przewidywalny i skuteczny sposób^{5, 6}. W szczególności zaawansowane chirurgicznie procedury, takie jak rekonstrukcje pełnego łuku, mogą znacząco skorzystać z tych zalet, co może skrócić czas przebywania na fotelu i zmniejszyć inwazyjność dla pacjenta^{5, 7}.

Dostęp do technologii cyfrowych może być utrudniony ze względu na ograniczenia finansowe i czasowe, a także stromą krzywą uczenia się związaną z takimi technologiami^8,9. Od niedawna cyfrowe przepływy pracy stały się dostępne w ramach usługi outsourcingowej: Smile in a Box^TM. Może to pomóc praktykom stosującym konwencjonalne przepływy pracy w łatwym korzystaniu z zalet technologii cyfrowych bez konieczności uprzedniego pokonywania przeszkód związanych z pierwszym dostępem.

W tym opisie przypadku opisano udaną, natychmiastową konwersję konwencjonalnej protezy całkowitej w natychmiastową odbudowę pełnego łuku dzięki zastosowaniu zewnętrznego, w pełni cyfrowego przepływu pracy zapewnianego przez Smile in a Box^TM. Zastosowanie Straumanna^® Protokół Pro Arch w połączeniu z Smile in a Box^TMumożliwiło nam łatwy dostęp do w pełni cyfrowego procesu pracy, który można skutecznie zintegrować z konwencjonalnym procesem protetycznym, zapewniając wysoce satysfakcjonujący wynik kliniczny.

Sytuacja początkowa

Do naszej kliniki zgłosił się 65-letni, całkowicie bezzębny mężczyzna, odbudowany przy użyciu konwencjonalnych akrylowych protez całkowitych, skarżący się na niezadowalające utrzymanie protezy żuchwy i związane z tym problemy, w tym słabą mowę i funkcję żucia, szczególnie związane z protezą dolną. Badanie kliniczne ujawniło kształt wyrostka żuchwy od okrągłego do ostrza nożowego oraz odpowiednią dostępność kości w pionie, ale niewystarczającą w poziomie, szczególnie w odcinku bocznym¹⁰.

W diagnostyce pantomograficznej stwierdzono łuk żuchwy z umiarkowanym zanikiem klasy III–IV, ze znaczną objętością stosunkowo gęstej kości korowej typu I–II w obszarze międzyzębowym.

Pacjent miał dobrze kontrolowaną cukrzycę typu II i dobrze kontrolowane nadciśnienie tętnicze. Nie zidentyfikowano ogólnoustrojowych ani lokalnych czynników ryzyka ani przeciwwskazań, które wykluczałyby pacjentkę z leczenia implantologicznego. Po dokładnej dyskusji na temat różnych możliwości leczenia oraz ich zalet i ograniczeń, pacjent wyraził wolę odbudowy żuchwy na implantach w połączeniu z nową, konwencjonalną protezą całkowitą górną.

Ryc. 2 ac: Sytuacja wewnątrzustna przed leczeniem. PO LEWEJ: istniejące konwencjonalne protezy całkowite. ŚRODKOWY: łuki szczęki i żuchwy na przybliżonym pionowym wymiarze okluzyjnym. PRAWY: poziomy wymiar żuchwy (widok zgryzowy).

Planowanie leczenia

Strategia leczenia obejmowała określenie relacji szczękowo-żuchwowej, pionowego wymiaru zgryzu i położenia zębów przy użyciu konwencjonalnych technik protez całkowitych, które posłużyły jako protetyczne odniesienia przy wykonywaniu odbudowy stałej żuchwy¹¹. Rys. 3 przedstawia odpowiednie krawędzie zgryzowe szczęki i żuchwy na wzorcowych odlewach, woskowanie protetyczne i ostateczne konwencjonalne protezy akrylowe.

Ryc. 3a-d: Zapisy zgryzu szczękowo-żuchwowego i ostateczna woskowanie na wzorcach (ZDJĘCIA GÓRNE) oraz nowy zestaw protez akrylowych na wzorach i w zbliżeniu (ZDJĘCIA DOLNE).

Pozyskanie danych do wygenerowania wirtualnego modelu pacjenta opierało się na skanach tomografii komputerowej z podwójną wiązką stożkową (CBCT) z wykorzystaniem szablonu radiograficznego przygotowanego w oparciu o nowe protezy konwencjonalne (Rys. 5)¹². Wzdłuż przedsionkowego brzegu szablonu umieszczono równoodległe, nieprzepuszczalne dla promieni rentgenowskich znaczniki odniesienia (gutaperka), aby umożliwić dokładne dopasowanie poszczególnych zestawów danych DICOM ze skanów pacjenta noszącego szablon radiograficzny i samego szablonu.

Ryc. 5a-b: Przezroczysty szablon radiograficzny na głównym gipsie przed (LEWA) i po modyfikacji za pomocą radiocieniujących znaczników odniesienia w przygotowaniu do podwójnego skanowania CBCT (PRAWA).

Przekształcenie konwencjonalnej protezy dolnej żuchwy w stałą odbudowę opartą na implantach przeprowadzono przy użyciu zewnętrznego, w pełni cyfrowego procesu pracy (Straumann^® Uśmiech w pudełkuTM). Zestawy danych DICOM z podwójnych skanów CBCT zostały wykorzystane przez zespół Smile in the BoxTM do ustalenia wirtualnego modelu pacjenta. 

W oparciu o ten model zespół zbadał możliwe koncepcje odbudowy implantów oraz powiązane protokoły chirurgiczne i wskazówki chirurgiczne, korzystając z coDiagnostiX^® oprogramowanie do planowania operacji. Następnie zespół zaprojektował natychmiastową odbudowę tymczasową przy użyciu CARES^® Oprogramowanie wizualne. Konkretne szczegóły i aspekty planowanych uzupełnień oraz koncepcji leczenia zostały zbadane, zweryfikowane i zatwierdzone podczas wirtualnych sesji planowania pomiędzy Smile in a Box^TM zespół i lekarze. Po zatwierdzeniu szablony chirurgiczne, odbudowa tymczasowa, implanty, a także wszelkie dodatkowe części protetyczne i narzędzia chirurgiczne wymagane do pełnego zabiegu chirurgicznego zostały wygodnie zmontowane przez zespół Straumann i dostarczone w całości do naszej kliniki .

W szczególności plan obejmował odbudowę protetyczną pierwszego zęba trzonowego do pierwszego zęba trzonowego wspartą czterema międzyotworowymi BLX Roxolid^® SLAktywny^® implanty składające się z dwóch implantów przednich Ø 3.75 x 12 mm w pozycjach 32 i 42 oraz dwóch implantów Ø 4.75 x 12 mm w pozycjach 35 i 45. Nachylenie implantów tylnych o 17 stopni zwiększyło rozrzut A/P i pomogło zmniejszyć dystalnych wsporników protetycznych, eliminując potrzebę stosowania jakichkolwiek zabiegów augmentacyjnych (Rys. 6)¹³.

Ryc. 6a-c: Odbudowa implantu zaplanowana w coDiagnostiX®. PO LEWEJ: Projekcja 2D, ŚRODKOWA i PRAWA: Reprezentacje 3D odpowiednio planowanego implantu i uzupełnień protetycznych.

Planowane szablony chirurgiczne składały się z kombinacji prowadnicy szpilki do mocowania szpilki i prowadnicy chirurgicznej do umieszczania implantu. Obie prowadnice były podparte błoną śluzową wyrostka zębodołowego i czterema kołkami kotwiącymi w pozycjach 36, 33, 43 i 46 (Rys. 7).

Ryc. 7a-b: Prowadnice pinów do mocowania pinów (LEWA) i prowadnik chirurgiczny do umieszczania implantu (PRAWA) zaprojektowane w coDiagnostiX®.

Zabieg chirurgiczny

Operację przeprowadzono w znieczuleniu miejscowym nasiękowym. Ryciny 8 i 9 ukazać stan wewnątrzustny odpowiednio przed leczeniem w dniu zabiegu i po umieszczeniu prowadnika. Prawidłowe osadzenie i ustawienie prowadnicy szpilki żuchwy na grzebieniu wyrostka zębodołowego sprawdzono za pomocą górnego szablonu radiograficznego w zwarciu (Rys. 9).

Ryc. 8a-c: Sytuacja kliniczna w dniu operacji.

Ryc. 9: Pozycjonowanie dolnej prowadnicy kręgla w okluzji z przeciwległym przezroczystym szablonem radiograficznym. Aby dodatkowo ustabilizować prowadnicę trzpienia żuchwy we właściwej pozycji, zastosowano zapis okluzyjny.

Po prawidłowym ułożeniu trzpieni kotwiących, usunięto prowadnik trzpienia, a na jego miejscu umieszczono prowadnik chirurgiczny i zabezpieczono kołkami kotwiącymi (Rys. 10).

Ryc. 10: Mocowanie prowadnicy chirurgicznej BLX.

Przygotowanie do osteotomii przeprowadzono zgodnie z odpowiednimi instrukcjami i protokołami chirurgicznymi dostarczonymi przez coDiagnostiX^®i obejmowało przygotowanie określonego profilu dostępu do kości wyrostka zębodołowego za pomocą wybijaka błony śluzowej (Ř 4.7 mm), spłaszczenie wyrostka zębodołowego frezem (mezjalnym Ø 3.5 mm, dystalnym Ø 4.2 mm) i nawierceniem pilotującym Ø 2.2. mm pilot VeloDrillTM przy 800 obr/min (Rys. 11). 

Ryc. 11a-c: Przygotowanie osteotomii (pozycja 32) OD LEWEJ DO PRAWEJ: Przygotowanie dostępu za pomocą sztancy śluzowej, spłaszczenie grzebienia wyrostka zębodołowego za pomocą frezu i nawiercenie pilotujące wiertłem pilotującym VeloDrill Ø 2.2 mm^TM.

Wszystkie osteotomie przygotowano do końcowej średnicy Ø 2.8 mm w celu uzyskania dobrej stabilizacji pierwotnej i zachowania wysokiego stopnia elastyczności chirurgicznej14–16. Straumanna^® Implanty BLX wszczepiono przy użyciu rękojeści z napędem silnikowym, a następnie wprowadzono je ręcznie i ostateczną weryfikację odpowiedniego momentu włożenia > 35 Ncm (Rys. 12).

Ryc. 12a-c: Zakończenie osteotomii i umieszczenie implantu (pozycja 32) OD LEWEJ DO PRAWEJ: Końcowe wiercenie za pomocą wiertła VeloDrillTM Ř 2.8 mm, implant BLX Roxolid® SLActive® Ř 3.75 x 12 mm, osadzanie implantu za pomocą rękojeści z napędem silnikowym.

Procedura protetyczna

Bezpośrednio po zabiegu chirurgicznym nastąpiła natychmiastowa prowizoryzacja. Rys. 13 ilustruje (od lewej do prawej) sytuację po wszczepieniu implantu, następnie montażu łączników śrubowych (SRA) z momentem obrotowym 35 Ncm oraz po przymierzeniu i zamocowaniu szpilką tymczasowej uzupełnienia tymczasowego. Uzyskano optymalne dopasowanie wstępnie wykonanego uzupełnienia tymczasowego do profili wyłaniania protetycznego uzupełnienia na implancie.

Ryc. 13a-c: Widok zgryzu po wszczepieniu implantu, zamontowaniu łączników przykręcanych (SRA) i zamocowaniu tymczasowej uzupełnienia tymczasowego.

Następnie dopasowywano długość tytanowych czapeczek do konturów uzupełnienia tymczasowego i montowano je na odbudowie implantologicznej. Następnie zamontowano natychmiastowe uzupełnienie tymczasowe, zabezpieczono kołkami kotwiącymi i przymocowano do czapek tytanowych za pomocą płynnego kompozytu (Rys. 14).

Ryc. 14a-c: Montaż skróconych koron tytanowych i mocowanie uzupełnienia tymczasowego.

Ryc. 15a-c: Ilustruje powstałe natychmiastowe uzupełnienie tymczasowe przed i po usunięciu kołnierzy kotwiących i końcowym polerowaniu.

Ryc. 15d-f: Gotowa proteza tymczasowa z zainstalowanymi czapeczkami tytanowymi przed (ZDJĘCIA GÓRNE) i po (ZDJĘCIA DOLNE) usunięciem kołnierzy kotwiących i końcowym polerowaniem. Poszczególne obrazy (od lewej do prawej) przedstawiają widok zgryzowy, czołowy i wklęsły.

Wyniki leczenia

Rys. 16 ilustruje pomyślne dostarczenie protezy w dniu operacji. Dzięki cyfrowemu planowaniu wstępnemu osiągnięto optymalne wyniki pod względem funkcjonalności i estetyki. Proteza całkowita szczęki zapewniała zadowalające dopasowanie zgryzowe i nie wymagała żadnych regulacji. 

Pacjent wykazał optymalną, natychmiastową adaptację fonetyczną i funkcjonalną do nowego uzupełnienia tymczasowego i stwierdził, że jest bardzo zadowolony i usatysfakcjonowany efektem estetycznym i funkcjonalnym natychmiastowego uzupełnienia tymczasowego.

Ryc. 16a-c: Założenie natychmiastowej uzupełnienia tymczasowego w dniu zabiegu.

Dyskusja

Prezentowany przypadek ilustruje konwersję konwencjonalnej protezy całkowitej żuchwy na stałą odbudowę pełnego łuku wspartą na implantach przy użyciu technologii Straumann^® Pro Archa i Straumanna^® Uśmiech w pudełkuTM. Konwersja istniejącego uzupełnienia obejmowała dostawę nowego zestawu stabilnych protez konwencjonalnych po przywróceniu relacji szczękowo-żuchwowych i pionowych wymiarów zgryzu za pomocą konwencjonalnych procedur laboratoryjnych.

Uśmiech w pudełku^TM ułatwiony szybki i łatwy dostęp do cyfrowego przepływu pracy, z powiązanymi zaletami precyzyjnego planowania implantów pod kątem protetyki, kierowanego umieszczania implantów bezpłatowych i natychmiastowej odbudowy^{6, 8}. Zewnętrzny przepływ pracy można doskonale zintegrować z naszym istniejącym zapleczem klinicznym i protetycznym. Kluczowe kryteria sukcesu, które przyczyniły się do bezproblemowej integracji zleconych na zewnątrz procesów i uzyskania optymalnego wyniku dla pacjenta, obejmowały odpowiednie i dokładne gromadzenie danych oraz komunikację z Smile in a Box^TM zespół. 

Pozwoliło to na proste zdefiniowanie i zatwierdzenie wirtualnych modeli planowania w oparciu o wizualizacje z coDiagnostiX^® i TROSKA^® Wizualizacja zapewniona przez zespół. Skuteczna komunikacja z zespołem zapewniła również, że wszystkie inne krytyczne czynniki związane z natychmiastowym wszczepieniem implantu i natychmiastową odbudową zostały odpowiednio uwzględnione, bez konieczności pokonywania początkowej fazy uczenia się związanej z technikami cyfrowymi8.

Wnioski

Zastosowanie uśmiechu w pudełku^TM na Straumanna^® Protokół Pro Arch umożliwił wygodny i bezproblemowy dostęp do cyfrowego przepływu pracy w celu natychmiastowej konwersji konwencjonalnej protezy całkowitej w stałą odbudowę pełnego łuku.

Referencje

• Rohlin M, Dr O, Nilner K i wsp. (2012) Leczenie dorosłych pacjentów z bezzębnymi łukami: przegląd systematyczny. The International Journal of Prothodontics 25: 553–567
• Pera P, Menini M, Pesce P i wsp. (2018) Natychmiastowe a opóźnione obciążenie implantów dentystycznych podtrzymujących stałe protezy szczękowe pełnego łuku: raport uzupełniający po 10 latach. Int J. Prosthodont 32:27–31. https://doi.org/10.11607/ijp.5804
• Daudt Polido W, Aghaloo T, Emmett TW i wsp. (2018) Liczba implantów umieszczonych w przypadku protez stałych z pełnym łukiem: przegląd systematyczny i metaanaliza. Clin Oral Impl Res. 29:154–183. https://doi.org/10.1111/clr.13312
• Papaspyridakos P, Mokti M, Chen CJ i wsp. (2014) Wskaźniki przeżycia implantów i protez w przypadku stałych kompletnych protez dentystycznych w bezzębnej żuchwie po co najmniej 5 latach: przegląd systematyczny: Wskaźniki przeżycia implantów i protez w bezzębnej żuchwie. Kliniczna stomatologia implantologiczna i badania pokrewne 16:705–717. https://doi.org/10.1111/cid.12036
• Wismeijer D, Joda T, Flügge T i in. (2018) Grupa 5 Raport konsensusowy ITI: Technologie cyfrowe. Clin Oral Impl Res 29: 436–442. https://doi.org/10.1111/clr.13309
• Colombo M, Mangano C, Mijiritsky E i wsp. (2017) Zastosowania kliniczne i skuteczność chirurgii implantologicznej pod kontrolą: krytyczny przegląd oparty na randomizowanych, kontrolowanych badaniach. BMC Zdrowie jamy ustnej 17:150. https://doi.org/10.1186/s12903-017-0441-y
• Arisan V, Karabuda CZ, Ozdemir T (2010) Chirurgia implantologiczna z wykorzystaniem prowadnic stereolitograficznych wspartych na kości i błonie śluzowej w całkowicie bezzębnych szczękach: wyniki chirurgiczne i pooperacyjne technik wspomaganych komputerowo w porównaniu ze standardowymi technikami. Implanty jamy ustnej Clin Res 21:980–988. https://doi.org/10.1111/j.1600-0501.2010.01957.x
• Al Yafi F, Camenisch B, Al-Sabbagh M (2019) Czy chirurgia implantologiczna pod kontrolą cyfrową jest dokładna i niezawodna? Kliniki dentystyczne Ameryki Północnej 63: 381–397. https://doi.org/10.1016/j.cden.2019.02.006
• Tahmaseb A, Wismeijer D, Coucke W, Derksen W (2014) Zastosowania technologii komputerowych w chirurgii implantologicznej: przegląd systematyczny. Int J Oral Maxillofac Implants 29:25–42. https://doi.org/10.11607/jomi.2014suppl.g1.2
• Cawood JI, Howell RA (1988) Klasyfikacja bezzębnych szczęk. International Journal of Chirurgii Jamy Ustnej i Szczękowo-Twarzowej 17: 232–236. https://doi.org/10.1016/S0901-5027(88)80047-X
• Terzioğlu H, Akkaya M, Ozan Ozan (2009) Zastosowanie programu komputerowego opartego na tomografii komputerowej z bezpłatową techniką chirurgiczną w implantologii stomatologicznej: opis przypadku. Int J Oral Maxillofac Implants 24:137–142
• Ramasamy M, Giri, Raja R i wsp. (2013) Poradniki chirurgiczne dotyczące implantów: od przeszłości do teraźniejszości. J Pharm Bioall Sci 5:98. https://doi.org/10.4103/0975-7406.113306
• Morton D, Gallucci G, Lin WS i wsp. (2018) Grupa 2 Raport konsensusowy ITI: Protetyka i implantologia. Clin Oral Implants Res 29 Suppl 16:215–223. https://doi.org/10.1111/clr.13298
• Javed F, Ahmed HB, Crespi R, Romanos GE (2013) Rola stabilności pierwotnej w pomyślnej osteointegracji implantów dentystycznych: czynniki wpływu i ocena. Medycyna interwencyjna i nauki stosowane 5: 162–167. https://doi.org/10.1556/IMAS.5.2013.4.3
• Javed F, Romanos GE (2010) Rola stabilności pierwotnej w skutecznym natychmiastowym obciążeniu implantów dentystycznych. Przegląd literatury. Journal of Dentistry 38: 612–620. https://doi.org/10.1016/j.jdent.2010.05.013
• Ophir Fromovich, Karim Dada, Leon Pariente, Marwan Daas (2019) BLX: nowa generacja implantów samowiercących