Conversão eficiente de uma prótese total convencional para Straumann® Pro Arch usando um fluxo de trabalho digital totalmente terceirizado: Smile in a BoxTM

As restaurações imediatas de arco completo suportadas por implantes representam uma modalidade de tratamento bem estabelecida e cada vez mais endossada para a reabilitação de pacientes totalmente edêntulos^{1, 2}. Taxas de sobrevivência tão altas quanto 97% ou mais foram relatadas para este tipo de restauração, com um período médio de acompanhamento de 5 anos³. Atribuídas à anatomia e qualidade óssea favoráveis, foi documentado que as restaurações completas imediatas da arcada inferior apresentam taxas de sucesso ainda mais altas.⁴.

By Dr.Wong Keng Mun e Dra. Valerie Tey

Tecnologias digitais como a colocação guiada de implantes e o planeamento e fabrico de próteses assistidas por computador têm a capacidade de facilitar significativamente o diagnóstico, o planeamento do tratamento e os procedimentos cirúrgicos e, portanto, fornecer tratamentos de uma forma mais previsível e eficiente^{5, 6}. Em particular, procedimentos cirurgicamente avançados, como reconstruções completas do arco, podem beneficiar significativamente destas vantagens, o que pode reduzir o tempo de cadeira e a invasividade para o paciente.^{5, 7}.

O acesso às tecnologias digitais pode ser dificultado por restrições financeiras e de tempo, bem como por uma curva de aprendizagem acentuada que tem sido associada a tais tecnologias^8,9. Recentemente, fluxos de trabalho digitais foram disponibilizados como parte de um serviço terceirizado: Smile in a Box^TM. Isto pode ajudar os profissionais que utilizam fluxos de trabalho convencionais a beneficiarem rapidamente das vantagens das tecnologias digitais, sem primeiro terem de superar os obstáculos associados ao seu primeiro acesso.

Este relato de caso descreve uma conversão imediata bem-sucedida de uma prótese total convencional em uma restauração imediata de arcada completa, aplicando um fluxo de trabalho terceirizado totalmente digital fornecido pela Smile in a Box^TM. A aplicação de um Straumann^® Protocolo Pro Arch, combinado com Smile in a Box^TM, nos permitiu acessar prontamente um fluxo de trabalho totalmente digital que poderia ser integrado de forma eficiente ao nosso fluxo de trabalho protético convencional, proporcionando um resultado clínico altamente satisfatório.

Situação inicial

Um homem de 65 anos, totalmente desdentado, restaurado com próteses totais acrílicas convencionais, apresentou-se em nossa clínica queixando-se de retenção insatisfatória da prótese mandibular e problemas associados, incluindo dificuldade de fala e função mastigatória, especificamente relacionados à sua prótese inferior. O exame clínico revelou uma forma de crista mandibular arredondada a em forma de faca e disponibilidade óssea vertical adequada, mas horizontal inadequada, especificamente nas faces posteriores.¹⁰.

A radiografia panorâmica diagnóstica revelou um arco mandibular apresentando atrofia moderada de classe III a IV, com um volume razoável de osso cortical relativamente denso do tipo I – II presente na área interforaminal.

O paciente tinha diabetes tipo II bem controlada e hipertensão bem controlada. Não foram identificados fatores de risco sistêmicos ou locais ou contraindicações que teriam excluído o paciente do tratamento com implantes. Após uma discussão aprofundada sobre as diversas opções de tratamento e suas vantagens e limitações, o paciente expressou sua preferência por uma restauração mandibular implantossuportada combinada com uma nova prótese total superior convencional.

Fig. 2 ac: Situação intra-oral pré-tratamento. ESQUERDA: próteses totais convencionais existentes. MÉDIO: arcos maxilares e mandibulares na dimensão vertical oclusal aproximada. À DIREITA: dimensão mandibular horizontal (vista oclusal).

Planejamento de tratamento

A estratégia de tratamento incluiu a determinação da relação maxilomandibular, dimensão vertical oclusal e posição dos dentes utilizando técnicas convencionais de prótese total, que foram utilizadas como referências protéticas para a entrega da restauração mandibular fixa¹¹. FIG. 3 mostra as bordas oclusais maxilares e mandibulares correspondentes em modelos mestre, o enceramento protético e as próteses acrílicas convencionais convencionais.

3a-d: Registros oclusais maxilomandibulares e enceramento final nos modelos mestre (FOTOS SUPERIORES) e o novo conjunto de próteses acrílicas nos modelos mestre e em close (FOTOS INFERIORES).

A aquisição de dados para a geração do modelo virtual do paciente foi baseada em tomografia computadorizada de feixe cônico duplo (TCFC) utilizando um modelo radiográfico preparado com base nas novas próteses convencionais.FIG. 5)¹². Marcadores fiduciais radiopacos equidistantes (guta-percha) foram posicionados ao longo da borda vestibular do modelo para permitir a correspondência precisa dos conjuntos de dados DICOM individuais de varreduras do paciente usando o modelo radiográfico e apenas do modelo.

5a-b: Modelo radiográfico transparente no modelo mestre antes (ESQUERDA) e depois da modificação com marcadores fiduciais radiopacos em preparação para a TCFC de varredura dupla (DIREITA).

A conversão da prótese convencional inferior inferior em uma restauração fixa suportada por implante foi realizada usando um fluxo de trabalho terceirizado totalmente digital (Straumann^® Sorria em uma BoxTM). Conjuntos de dados DICOM de exames duplos de TCFC foram usados ​​pela equipe Smile in the BoxTM para estabelecer o modelo virtual do paciente. 

Com base neste modelo, a equipe explorou possíveis conceitos para a restauração de implantes e protocolos cirúrgicos associados e guias cirúrgicos usando coDiagnostiX^® software de planejamento cirúrgico. Posteriormente, a equipe projetou a restauração provisória imediata usando CARES^® Softwares visuais. Detalhes e aspectos específicos das restaurações planejadas e conceitos de tratamento foram explorados, validados e aprovados durante sessões virtuais de planejamento entre o Smile in a Box^TM equipe e os médicos. Após a aprovação, os gabaritos cirúrgicos, a restauração provisória, os implantes, bem como quaisquer peças protéticas adicionais e ferramentas cirúrgicas necessárias para o procedimento de tratamento cirúrgico completo, foram convenientemente montados pela equipe da Straumann e entregues em uma remessa completa para nossa clínica .

Especificamente, o plano envolveu uma restauração protética de 1º molar a 1º molar apoiada por quatro BLX Roxolid interforaminais.^® SLativo^® implantes constituídos por dois implantes anteriores de Ø 3.75 x 12 mm nas posições 32 e 42, e dois implantes de Ø 4.75 x 12 mm nas posições 35 e 45. A inclinação dos implantes posteriores em 17 graus aumentou a dispersão A/P e ajudou a reduzir o cantilevers protéticos distais, eliminando a necessidade de quaisquer procedimentos aumentativos (FIG. 6)¹³.

Fig. 6a-c: Restauração sobre implante planejada em coDiagnostiX®. ESQUERDA: projeção 2D, MEIO E DIREITA: representações 3D do implante planejado e das restaurações protéticas, respectivamente.

As férulas cirúrgicas planejadas consistiam em uma combinação de um guia de pino para fixação do pino e um guia cirúrgico para colocação do implante. Ambos os guias foram apoiados em mucosa crestal e quatro pinos de ancoragem nas posições 36, 33, 43 e 46 (FIG. 7).

7a-b: Guias de pinos para fixação de pinos (ESQUERDA) e guia cirúrgico para colocação de implantes (DIREITA) desenhados em coDiagnostiX®.

Procedimento cirúrgico

A cirurgia foi realizada sob anestesia infiltrativa local. Figuras 8 e 9 mostram as condições intraorais antes do tratamento no dia da cirurgia e após a colocação do pino-guia, respectivamente. O assentamento e posicionamento adequados do pino-guia mandibular na crista alveolar foram verificados com o modelo radiográfico superior em oclusão (FIG. 9).

Fig. 8a-c: Situação clínica no dia da cirurgia.

Fig. 9: Posicionamento do pino-guia inferior em oclusão com o modelo radiográfico transparente oposto. Um registro oclusal foi utilizado para estabilizar ainda mais o pino-guia mandibular na posição correta.

Após o correto posicionamento dos pinos de ancoragem, o pino-guia foi retirado e o guia cirúrgico foi colocado e fixado com pinos de ancoragem (FIG. 10).

Figura 10: Fixação da guia cirúrgica BLX.

A preparação da osteotomia foi realizada de acordo com as instruções e protocolos cirúrgicos correspondentes fornecidos pelo coDiagnostiX^®, e incluiu a confecção de perfil de acesso definido ao osso alveolar com punch de mucosa (Ø 4.7mm), aplainamento do rebordo alveolar com fresa (Ø mesial 3.5 mm, Ø distal 4.2 mm) e perfuração piloto com Ø 2.2. mm piloto VeloDrillTM a 800 rpm (FIG. 11). 

11a-c: Preparo da osteotomia (posição 32) DA ESQUERDA PARA A DIREITA: Preparo do acesso com punch de mucosa, achatamento da crista alveolar com fresa e perfuração piloto com VeloDrill piloto Ø 2.2 mm^TM.

Todas as osteotomias foram preparadas com diâmetro final de Ø 2.8 mm com o objetivo de obter boa estabilidade primária e manter alto grau de flexibilidade cirúrgica14–16. Straumann^® Os implantes BLX foram colocados utilizando uma peça de mão motorizada seguida de inserção manual e verificação final do torque de inserção adequado de > 35 Ncm (FIG. 12).

12a-c: Finalização da osteotomia e colocação do implante (posição 32) DA ESQUERDA PARA A DIREITA: Perfuração final com VeloDrillTM Ø 2.8 mm, implante BLX Roxolid® SLActive® Ø 3.75 x 12 mm, colocação do implante com peça de mão motorizada.

Procedimento protético

O procedimento cirúrgico foi seguido diretamente de provisionalização imediata. FIG. 13 ilustra (da esquerda para a direita) a situação após a colocação do implante, seguida da instalação dos pilares parafusados ​​(SRAs) com torque de 35 Ncm, e após prova e fixação com pino do provisório provisório. Foi alcançado um ajuste ideal da restauração provisória pré-fabricada com os perfis de emergência protética da restauração sobre implante.

Fig. 13a-c: Vista oclusal após colocação do implante, montagem dos pilares parafusados ​​(SRAs) e fixação do provisório provisório.

Em seguida, os copings de titânio foram ajustados em comprimento para se adequarem aos contornos do provisório e montados na restauração do implante. Posteriormente, o provisório imediato foi montado, fixado com pinos de ancoragem e fixado aos copings de titânio com compósito fluido (FIG. 14).

Fig. 14a-c: Instalação de copings encurtados de titânio e fixação da restauração provisória.

Fig. 15a-c: Ilustra o provisório imediato resultante antes e depois da remoção dos flanges de ancoragem e polimento final.

Fig. 15d-f: Prótese provisória finalizada com copings de titânio instalados antes (IMAGENS SUPERIORES) e após (IMAGENS INFERIORES) remoção dos flanges de ancoragem e polimento final. Imagens individuais (da esquerda para a direita) mostram as vistas oclusal, frontal e em talhe doce.

Resultados do tratamento

FIG. 16 ilustra o sucesso da entrega da prótese no dia da cirurgia. Resultados ótimos foram alcançados em termos de funcionalidade e estética graças ao pré-planejamento digital. Houve ajuste oclusal satisfatório com a prótese total superior e nenhum ajuste foi necessário. 

O paciente apresentou ótima adaptação fonética e funcional imediata ao novo provisório e relatou estar muito satisfeito e satisfeito com o resultado estético e funcional do provisório imediato.

Fig. 16a-c: Entrega do provisório imediato no dia da cirurgia.

Discussão

O caso apresentado ilustra a conversão de uma prótese total convencional inferior em uma restauração de arcada completa fixa implantossuportada usando Straumann.^® Pro Arch e Straumann^® Sorria em uma BoxTM. A conversão da restauração existente incluiu a entrega de um novo conjunto de próteses convencionais estáveis ​​após o restabelecimento das relações maxilomandibulares e das dimensões verticais oclusais por meio de fluxos de trabalho laboratoriais convencionais.

Sorriso em uma caixa^TM facilitou o acesso rápido e fácil a um fluxo de trabalho digital, com as vantagens associadas de planejamento preciso de implantes protéticos, colocação guiada de implantes sem retalho e restauração imediata^{6, 8}. O fluxo de trabalho terceirizado poderia ser perfeitamente integrado à nossa configuração clínica e protética existente. Os principais critérios de sucesso que contribuíram para uma integração perfeita dos fluxos de trabalho terceirizados e um resultado ideal para o paciente incluíram a coleta de dados adequada e precisa e a comunicação com o Smile in a Box^TM . 

Isto permitiu uma definição e aprovação simples dos modelos de planejamento virtual com base nas visualizações do coDiagnostiX^® e CUIDADOS^® Visual fornecido pela equipe. A comunicação eficiente com a equipe também garantiu que todos os outros fatores críticos relacionados à colocação imediata do implante e à restauração imediata fossem abordados de forma adequada, sem ter que superar as curvas de aprendizado iniciais associadas às técnicas digitais8.

Conclusão

A aplicação do Smile in a Box^TM em um Straumann^® O protocolo Pro Arch permitiu acesso conveniente e contínuo a um fluxo de trabalho digital para a conversão imediata de uma prótese total convencional em uma restauração fixa de arcada completa.

Referências

• Rohlin M, Dr. O, Nilner K, et al (2012) Tratamento de pacientes adultos com arcos edêntulos: uma revisão sistemática. O Jornal Internacional de Prótese Dentária 25:553–567
• Pera P, Menini M, Pesce P, et al (2018) Carregamento imediato versus retardado de implantes dentários que suportam próteses maxilares fixas de arco completo: um relatório de acompanhamento de 10 anos. Int J Prosthodont 32:27–31. https://doi.org/10.11607/ijp.5804
• Daudt Polido W, Aghaloo T, Emmett TW, et al (2018) Número de implantes colocados para próteses fixas de arco completo: Uma revisão sistemática e meta-análise. Clin Oral Impl Res 29:154–183. https://doi.org/10.1111/clr.13312
• Papaspyridakos P, Mokti M, Chen CJ, et al (2014) Taxas de sobrevivência de implantes e próteses com próteses dentárias completas fixas sobre implantes na mandíbula desdentada após pelo menos 5 anos: uma revisão sistemática: taxas de sobrevivência de implantes e próteses em mandíbula desdentada. Implantodontia Clínica e Pesquisas Relacionadas 16:705–717. https://doi.org/10.1111/cid.12036
• Wismeijer D, Joda T, Flügge T, et al (2018) Relatório de Consenso do Grupo 5 ITI: Tecnologias digitais. Clin Oral Impl Res 29:436–442. https://doi.org/10.1111/clr.13309
• Colombo M, Mangano C, Mijiritsky E, et al (2017) Aplicações clínicas e eficácia da cirurgia guiada de implantes: uma revisão crítica baseada em ensaios clínicos randomizados. Saúde Bucal BMC 17:150. https://doi.org/10.1186/s12903-017-0441-y
• Arisan V, Karabuda CZ, Ozdemir T (2010) Cirurgia de implante usando guias estereolitográficos suportados por osso e mucosa em maxilares totalmente edêntulos: resultados cirúrgicos e pós-operatórios de técnicas auxiliadas por computador versus técnicas padrão. Clin Oral Implants Res 21:980–988. https://doi.org/10.1111/j.1600-0501.2010.01957.x
• Al Yafi F, Camenisch B, Al-Sabbagh M (2019) A cirurgia de implante guiada digital é precisa e confiável? Clínicas Odontológicas da América do Norte 63:381–397. https://doi.org/10.1016/j.cden.2019.02.006
• Tahmaseb A, Wismeijer D, Coucke W, Derksen W (2014) Aplicações de tecnologia computacional em implantodontia cirúrgica: uma revisão sistemática. Implantes Oral Maxillofac Int J 29:25–42. https://doi.org/10.11607/jomi.2014suppl.g1.2
• Cawood JI, Howell RA (1988) Uma classificação dos maxilares edêntulos. Jornal Internacional de Cirurgia Oral e Maxilofacial 17:232–236. https://doi.org/10.1016/S0901-5027(88)80047-X
• Terzioğlu H, Akkaya M, Ozan O (2009) O uso de um programa de software baseado em tomografia computadorizada com técnica cirúrgica sem retalho em implantodontia: relato de caso. Implantes Oral Maxillofac Int J 24:137–142
• Ramasamy M, Giri, Raja R, et al (2013) Guias cirúrgicos de implantes: do passado ao presente. J Pharm Bioall Sei 5:98. https://doi.org/10.4103/0975-7406.113306
• Morton D, Gallucci G, Lin WS, et al (2018) Relatório de Consenso do Grupo 2 ITI: Prótese dentária e implantodontia. Clin Oral Implants Res 29 Supl 16:215–223. https://doi.org/10.1111/clr.13298
• Javed F, Ahmed HB, Crespi R, Romanos GE (2013) Papel da estabilidade primária para a osseointegração bem-sucedida de implantes dentários: Fatores de influência e avaliação. Medicina Intervencionista e Ciência Aplicada 5:162–167. https://doi.org/10.1556/IMAS.5.2013.4.3
• Javed F, Romanos GE (2010) O papel da estabilidade primária para o carregamento imediato bem-sucedido de implantes dentários. Uma revisão da literatura. Jornal de Odontologia 38:612–620. https://doi.org/10.1016/j.jdent.2010.05.013
• Ophir Fromovich, Karim Dada, Leon Pariente, Marwan Daas (2019) BLX: uma nova geração de implantes autoperfurantes