Effektiv konvertering av en konventionell komplett protes till Straumann® Pro Arch med hjälp av ett helt outsourcat digitalt arbetsflöde: Smile in a BoxTM

Omedelbara implantatstödda helvalvsrestaureringar representerar en väletablerad och alltmer godkänd behandlingsmodalitet för rehabilitering av helt tandlösa patienter^{1, 2}. Överlevnadsgrader så höga som 97 % och mer har rapporterats för denna typ av restaurering, med en genomsnittlig uppföljningsperiod på 5 år³. Tillskrivas gynnsam benkvalitet och anatomi, har mandibulära omedelbara restaureringar av hela bågen dokumenterats för att visa ännu högre framgångsfrekvens⁴.

By Dr Wong Keng Mun och Dr Valerie Tey

Digital teknik som guidad implantatplacering och datorstödd protetisk planering och tillverkning har kapacitet att avsevärt underlätta diagnos, behandlingsplanering och kirurgiska ingrepp och tillhandahåller därför behandlingar på ett mer förutsägbart och effektivt sätt^{5, 6}. Speciellt kan kirurgiskt avancerade procedurer som helvalvsrekonstruktioner dra betydande fördelar av dessa fördelar, vilket kan minska stoltiden och invasiviteten för patienten^{5, 7}.

Tillgång till digital teknik kan hindras av ekonomiska och tidsmässiga begränsningar, såväl som av en brant inlärningskurva som har associerats med sådan teknik^8,9. Nyligen har digitala arbetsflöden blivit tillgängliga som en del av en utlagd tjänst: Smile in a Box^TM. Detta kan hjälpa utövare som använder konventionella arbetsflöden att dra nytta av fördelarna med digital teknik utan att först behöva övervinna hindren förknippade med deras förstagångsåtkomst.

Den här fallrapporten beskriver en framgångsrik omedelbar omvandling av en konventionell komplett tandprotes till en omedelbar hel bågrestaurering genom att tillämpa ett outsourcat helt digitalt arbetsflöde som tillhandahålls av Smile in a Box^TM. Appliceringen av en Straumann^® Pro Arch-protokoll, kombinerat med Smile in a Box^TM, gjorde det möjligt för oss att lätt få tillgång till ett helt digitalt arbetsflöde som effektivt kunde integreras i vårt konventionella protetiska arbetsflöde, vilket ger ett mycket tillfredsställande kliniskt resultat.

Inledande situation

En 65-årig helt tandlös man som återställts med konventionella helproteser i akryl som presenterades på vår klinik och klagade över otillfredsställande kvarhållning av underkäksproteser och tillhörande problem, inklusive dåligt tal och tuggfunktion, specifikt relaterade till hans nedre tandprotes. Klinisk undersökning avslöjade en rund till knivsegg mandibulär åsform och tillräcklig vertikal men otillräcklig tillgång till horisontellt ben, särskilt i de bakre aspekterna¹⁰.

Den diagnostiska panoramaröntgen avslöjade en underkäksbåge med en måttlig atrofi av klass III till IV, med en lagom volym av relativt tätt kortikalt ben av typ I – II närvarande i det interforaminala området.

Patienten hade välkontrollerad typ II-diabetes och välkontrollerad hypertoni. Inga systemiska eller lokala riskfaktorer eller kontraindikationer som skulle ha uteslutit patienten från implantatbehandling identifierades. Efter en grundlig diskussion om de olika behandlingsalternativen och deras fördelar och begränsningar, uttryckte patienten sin preferens för en implantatstödd underkäksrestaurering kombinerad med en ny konventionell helprotes.

Fig. 2 ac: Intraoral situation före behandling. VÄNSTER: befintliga konventionella kompletta proteser. MELLT: käk- och underkäksbågar vid den ungefärliga ocklusala vertikala dimensionen. HÖGER: horisontell mandibulär dimension (ocklusiv vy).

Behandlingsplanering

Behandlingsstrategin inkluderade bestämning av maxillomandibulär relation, ocklusal vertikal dimension och tändernas position med hjälp av konventionella kompletta protestekniker, som användes som protesreferenser för leverans av den fixerade mandibulära restaureringen¹¹. Fig 3 visar motsvarande maxillära och mandibulära ocklusala kanter på mastergips, protesvaxning och de slutliga konventionella akrylproteserna.

Fig. 3a-d: Maxillomandibulära ocklusala poster och slutlig vaxning på masteravgjutningar (ÖVRE BILDER) och den nya uppsättningen akrylproteser på masteravgjutningarna och i närbild (NEDRE BILDER).

Datainsamling för genereringen av den virtuella patientmodellen baserades på CBCT-skanningar (dual cone beam computed tomography) med hjälp av en röntgenmall som förbereddes baserat på de nya konventionella tandproteserna (Fig 5)¹². Ekvidistanta radiopaka referensmarkörer (gutta-perka) placerades längs mallens vestibulära kant för att möjliggöra exakt matchning av de individuella DICOM-datauppsättningarna av skanningar av patienten som bär den radiografiska mallen och den för enbart mallen.

Fig. 5a-b: Transparent radiografisk mall på huvudgips före (VÄNSTER) och efter modifiering med röntgentäta referensmarkörer som förberedelse för dubbelskanningen CBCT (HÖGER).

Konvertering av den nedre käkprotesen till en fast implantatstödd restaurering åstadkoms med hjälp av ett outsourcat helt digitalt arbetsflöde (Straumann^® Smile in a BoxTM). DICOM-datauppsättningar från dubbla CBCT-skanningar användes av Smile in the BoxTM-teamet för att etablera den virtuella patientmodellen. 

Baserat på denna modell undersökte teamet möjliga koncept för implantatrestaurering och tillhörande kirurgiska protokoll och kirurgiska guider med hjälp av coDiagnostiX^® programvara för kirurgisk planering. Därefter designade teamet den omedelbara provisoriska restaureringen med hjälp av CARES^® Visuell programvara. Specifika detaljer och aspekter av de planerade restaureringarna och behandlingskoncepten utforskades, validerades och godkändes under virtuella planeringssessioner mellan Smile in a Box^TM teamet och klinikerna. Efter godkännande monterade Straumann-teamet de kirurgiska mallarna, den provisoriska restaureringen, implantaten, såväl som eventuella ytterligare protesdelar och kirurgiska verktyg som krävs för den fullständiga kirurgiska behandlingsproceduren, och levererades i en allt-i-ett-leverans till vår klinik. .

Specifikt involverade planen en 1:a molar-till-1:a molarprotetisk restaurering stödd av fyra interforaminala BLX Roxolid^® SLAktiv^® implantat bestående av två främre Ø 3.75 x 12 mm implantat i positionerna 32 och 42, och två Ø 4.75 x 12 mm implantat i positionerna 35 och 45. Lutning av de bakre implantaten med 17 grader ökade A/P-spridningen och bidrog till att minska distala protetiska konsoler, vilket undanröjer behovet av eventuella förstärkande procedurer (Fig 6)¹³.

Fig. 6a-c: Implantatrestaurering planerad i coDiagnostiX®. VÄNSTER: 2D-projektion, MELLT & HÖGER: 3D-representationer av det planerade implantatet respektive protesrestaureringarna.

De planerade operationsmallarna bestod av en kombination av en stiftstyrning för stiftfixering och en kirurgisk guide för implantatplacering. Båda styrningarna stöddes av crestal mucosa och fyra förankringsstift i positionerna 36, ​​33, 43 och 46 (Fig 7).

Fig. 7a-b: Stiftguider för stiftfixering (VÄNSTER) och kirurgisk guide för implantatplacering (HÖGER) utformade i coDiagnostiX®.

Kirurgisk procedur

Operationen utfördes under lokal infiltrationsbedövning. Figurer 8 och 9 visa de intraorala tillstånden före behandling på operationsdagen respektive efter placering av stiftstyrningen. Korrekt placering och placering av mandibulär stiftstyrningen på alveolkrönet verifierades med den övre röntgenmallen i ocklusion (Fig 9).

Fig. 8a-c: Klinisk situation på operationsdagen.

Fig. 9: Placering av den nedre stiftstyrningen i ocklusion med den motsatta genomskinliga röntgenmallen. En ocklusal registrering användes för att ytterligare stabilisera mandibulärstiftstyrningen i rätt position.

Efter korrekt placering av förankringsstiften togs stiftstyrningen bort och den kirurgiska styrningen placerades och säkrades med förankringsstift (Fig 10).

Fig. 10: Fixering av BLX operationsguide.

Osteotomiförberedelser utfördes enligt motsvarande instruktioner och kirurgiska protokoll som tillhandahålls av coDiagnostiX^®, och inkluderade förberedelse av en definierad åtkomstprofil till alveolarbenet med en slemhinnastans (Ø 4.7 mm), utplaning av alveolryggen med en fräs (mesial Ø 3.5 mm, distal Ø 4.2 mm) och pilotborrning med en Ø 2.2. mm pilot VeloDrillTM vid 800 rpm (Fig 11). 

Fig. 11a-c: Osteotomiförberedelse (position 32) VÄNSTER TILL HÖGER: Åtkomstförberedelse med hjälp av en slemhinnestans, tillplattning av alveolkrönet med en fräs och pilotborrning med en Ø 2.2 mm pilot VeloDrill^TM.

Samtliga osteotomier preparerades till en slutdiameter på Ø 2.8 mm i syfte att uppnå god primär stabilitet och bibehålla en hög grad av kirurgisk flexibilitet14–16. Straumann^® BLX-implantat placerades med ett motoriserat handstycke följt av manuell insättning och slutlig verifiering av lämpligt insättningsmoment på > 35 Ncm (Fig 12).

Fig. 12a-c: Slutförande av osteotomi och implantatplacering (position 32) VÄNSTER TILL HÖGER: Slutborrning med ett Ø 2.8 mm VeloDrillTM, BLX Roxolid® SLActive® implantat Ø 3.75 x 12 mm, implantatplacering med ett motoriserat handstycke.

Protesingrepp

Det kirurgiska ingreppet följdes direkt av omedelbar provisorisering. Fig 13 illustrerar (från vänster till höger) situationen efter implantatplacering, följt av installation av skruvhållna distanser (SRA) med ett vridmoment på 35 Ncm, och efter provning och stiftfixering av den tillfälliga provisoriska. En optimal passning av den förtillverkade provisoriska restaureringen med de protetiska uppkomstprofilerna för implantatrestaureringen uppnåddes.

Fig. 13a-c: Ocklusal vy efter implantatplacering, montering av skruvhållna distanser (SRA) och fixering av den tillfälliga provisoriska.

Därefter justerades titanhöljen i längd för att passa konturerna av den provisoriska och monterades på implantatrestaureringen. Därefter monterades den omedelbara provisoriska produkten, säkrades med förankringsstift och fixerades på titanhöljena med hjälp av flytbar komposit (Fig 14).

Fig. 14a-c: Installation av förkortade titanhöljen och fixering av den provisoriska restaureringen.

Fig. 15a-c: Illustrerar den resulterande omedelbara provisoriska före och efter borttagning av förankringsflänsar och slutlig polering.

Fig. 15d-f: Färdigställd temporär protes med installerade titanhöljen före (ÖVRE BILDER) och efter (NEDRE BILDER) borttagning av förankringsflänsar och slutlig polering. Enskilda bilder (VÄNSTER till HÖGER) visar occlusal, frontal och intaglio.

Behandlingsresultat

Fig 16 illustrerar den framgångsrika leveransen av protesen på operationsdagen. Optimala resultat uppnåddes vad gäller funktionalitet och estetik tack vare den digitala förplaneringen. Det var tillfredsställande ocklusal passform med den maxillära kompletta tandprotesen, och inga justeringar krävdes. 

Patienten visade optimal omedelbar fonetisk och funktionell anpassning till den nya provisoriska och rapporterade att han var mycket nöjd och nöjd med det estetiska och funktionella resultatet av den omedelbara provisoriska.

Fig. 16a-c: Leverans av den omedelbara provisoriska dagen för operationen.

Diskussion

Det presenterade fallet illustrerar omvandlingen av en traditionell käkprotes till en implantatstödd fixerad helbågsrestaurering med Straumann^® Pro Arch och Straumann^® Smile in a BoxTM. Konvertering av den befintliga restaureringen inkluderade leverans av en ny uppsättning stabila konventionella proteser efter att ha återupprättat de maxillomandibulära förhållandena och ocklusala vertikala dimensioner med konventionella laboratoriearbetsflöden.

Le i en låda^TM underlättade snabb och enkel åtkomst till ett digitalt arbetsflöde, med tillhörande fördelar av exakt protesdriven implantatplanering, guidad fliklös implantatplacering och omedelbar restaurering^{6, 8}. Det outsourcade arbetsflödet skulle kunna integreras perfekt i vår befintliga kliniska och protetiska uppställning. Viktiga framgångskriterier som bidrog till en sömlös integration av de outsourcade arbetsflödena och ett optimalt resultat för patienten var lämplig och korrekt datainsamling och kommunikation med Smile in a Box^TM lag. 

Detta möjliggjorde en enkel definition och godkännande av de virtuella planeringsmodellerna baserat på visualiseringarna från coDiagnostiX^® och BRYR^® Visuellt tillhandahålls av teamet. Effektiv kommunikation med teamet säkerställde också att alla andra kritiska faktorer relaterade till omedelbar implantatplacering och omedelbar restaurering togs upp på lämpligt sätt, utan att behöva övervinna de initiala inlärningskurvorna förknippade med digitala tekniker8.

Slutsats

Tillämpningen av Smile in a Box^TM på en Straumann^® Pro Arch-protokollet möjliggjorde bekväm och sömlös åtkomst till ett digitalt arbetsflöde för omedelbar omvandling av en konventionell komplett protes till en fast helbågsrestaurering.

Referensprojekt

• Rohlin M, Dr O, Nilner K, et al (2012) Behandling av vuxna patienter med Edentulous Arches: A Systematic Review. The International Journal of Prosthodontics 25:553–567
• Pera P, Menini M, Pesce P, et al (2018) Omedelbar kontra fördröjd laddning av tandimplantat som stöder fasta käkproteser med full båge: En 10-årig uppföljningsrapport. Int J Prosthodont 32:27–31. https://doi.org/10.11607/ijp.5804
• Daudt Polido W, Aghaloo T, Emmett TW, et al (2018) Antal implantat placerade för kompletta bågefixerade proteser: En systematisk översikt och metaanalys. Clin Oral Impl Res 29:154–183. https://doi.org/10.1111/clr.13312
• Papaspyridakos P, Mokti M, Chen CJ, et al (2014) Överlevnadsfrekvenser för implantat och proteser med implantat fasta kompletta tandproteser i Edentulous Mandible efter minst 5 år: En systematisk granskning: Implant and Prosthesis Survival Rate in Edentulous Mandible. Clinical Implant Dentistry and Related Research 16:705–717. https://doi.org/10.1111/cid.12036
• Wismeijer D, Joda T, Flügge T, et al (2018) Group 5 ITI Consensus Report: Digital technologys. Clin Oral Impl Res 29:436–442. https://doi.org/10.1111/clr.13309
• Colombo M, Mangano C, Mijiritsky E, et al (2017) Kliniska tillämpningar och effektiviteten av guidad implantatkirurgi: en kritisk granskning baserad på randomiserade kontrollerade studier. BMC Oral Health 17:150. https://doi.org/10.1186/s12903-017-0441-y
• Arisan V, Karabuda CZ, Ozdemir T (2010) Implantatkirurgi med ben- och slemhinnestödda stereolitografiska guider i helt tandlösa käkar: kirurgiska och postoperativa resultat av datorstödda vs. standardtekniker. Clin Oral Implants Res 21:980–988. https://doi.org/10.1111/j.1600-0501.2010.01957.x
• Al Yafi F, Camenisch B, Al-Sabbagh M (2019) Är digital guidad implantatkirurgi korrekt och pålitlig? Dental Clinics of North America 63:381–397. https://doi.org/10.1016/j.cden.2019.02.006
• Tahmaseb A, Wismeijer D, Coucke W, Derksen W (2014) Computer Technology Applications in Surgical Implant Dentistry: A Systematic Review. Int J Oral Maxillofac Implants 29:25–42. https://doi.org/10.11607/jomi.2014suppl.g1.2
• Cawood JI, Howell RA (1988) En klassificering av tandlösa käkar. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 17:232–236. https://doi.org/10.1016/S0901-5027(88)80047-X
• Terzioğlu H, Akkaya M, Ozan O (2009) Användningen av ett datoriserat tomografibaserat program med en flapless kirurgisk teknik i implantat tandvård: en fallrapport. Int J Oral Maxillofac Implants 24:137–142
• Ramasamy M, Giri, Raja R, et al (2013) Implantatkirurgiska guider: Från det förflutna till nuet. J Pharm Bioall Sci 5:98. https://doi.org/10.4103/0975-7406.113306
• Morton D, Gallucci G, Lin WS, et al (2018) Group 2 ITI Consensus Report: Prothodontics and implant dentistry. Clin Oral Implants Res 29 Suppl 16:215–223. https://doi.org/10.1111/clr.13298
• Javed F, Ahmed HB, Crespi R, Romanos GE (2013) Roll av primär stabilitet för framgångsrik osseointegration av tandimplantat: Faktorer för påverkan och utvärdering. Interventionell medicin och tillämpad vetenskap 5:162–167. https://doi.org/10.1556/IMAS.5.2013.4.3
• Javed F, Romanos GE (2010) Den primära stabilitetens roll för framgångsrik omedelbar laddning av tandimplantat. En litteraturöversikt. Tidskrift för odontologi 38:612–620. https://doi.org/10.1016/j.jdent.2010.05.013
• Ophir Fromovich, Karim Dada, Leon Pariente, Marwan Daas (2019) BLX: en ny generation av självborrande implantat