Effiziente Umstellung einer konventionellen Totalprothese auf Straumann® Pro Arch mithilfe eines vollständig ausgelagerten digitalen Workflows: Smile in a BoxTM

Sofortige implantatgetragene Vollzahnversorgungen stellen eine etablierte und zunehmend anerkannte Behandlungsmethode für die Rehabilitation völlig zahnloser Patienten dar^{1, 2}. Für diese Art der Wiederherstellung wurden Überlebensraten von bis zu 97 % und mehr gemeldet, bei einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 5 Jahren³. Aufgrund der günstigen Knochenqualität und Anatomie weisen sofortige Vollbogenrestaurationen im Unterkiefer nachweislich noch höhere Erfolgsraten auf⁴.

By Dr. Wong Keng Mun machen Dr. Valerie Tey

Digitale Technologien wie die geführte Implantatinsertion und die computergestützte prothetische Planung und Herstellung können Diagnose, Behandlungsplanung und chirurgische Eingriffe erheblich erleichtern und somit Behandlungen vorhersehbarer und effizienter ermöglichen^{5, 6}. Insbesondere chirurgisch fortgeschrittene Verfahren wie Vollbogenrekonstruktionen können erheblich von diesen Vorteilen profitieren, wodurch die Behandlungszeit und die Invasivität für den Patienten verkürzt werden können^{5, 7}.

Der Zugang zu digitalen Technologien kann durch finanzielle und zeitliche Zwänge sowie durch eine steile Lernkurve, die mit solchen Technologien verbunden ist, behindert werden^8,9. Seit kurzem sind digitale Workflows im Rahmen eines ausgelagerten Dienstes verfügbar: Smile in a Box^TM. Dies kann Praktikern, die herkömmliche Arbeitsabläufe nutzen, dabei helfen, die Vorteile digitaler Technologien problemlos zu nutzen, ohne zunächst die Hürden überwinden zu müssen, die mit dem erstmaligen Zugang verbunden sind.

Dieser Fallbericht beschreibt eine erfolgreiche Sofortumwandlung einer konventionellen Totalprothese in eine Sofortversorgung des gesamten Zahnbogens durch Anwendung eines ausgelagerten, vollständig digitalen Workflows von Smile in a Box^TM. Die Anwendung eines Straumann^® Pro Arch-Protokoll, kombiniert mit Smile in a Box^TMermöglichte uns den einfachen Zugriff auf einen vollständig digitalen Arbeitsablauf, der effizient in unseren herkömmlichen Prothetik-Arbeitsablauf integriert werden konnte und ein äußerst zufriedenstellendes klinisches Ergebnis lieferte.

Ausgangssituation

Ein 65-jähriger, vollständig zahnloser Mann, der mit herkömmlichen Vollprothesen aus Acryl versorgt wurde, stellte sich in unserer Klinik vor und klagte über einen unbefriedigenden Halt der Unterkieferprothese und damit verbundene Probleme, einschließlich schlechter Sprache und Kaufunktion, insbesondere im Zusammenhang mit seiner Unterkieferprothese. Die klinische Untersuchung ergab eine runde bis messerscharfe Kieferkammform und eine ausreichende vertikale, aber unzureichende horizontale Knochenverfügbarkeit, insbesondere im hinteren Bereich¹⁰.

Das diagnostische Panorama-Röntgenbild zeigte einen Unterkieferbogen mit einer mäßigen Atrophie der Klassen III bis IV, wobei im interforaminalen Bereich ein beträchtliches Volumen an relativ dichtem kortikalem Knochen vom Typ I bis II vorhanden war.

Der Patient hatte einen gut kontrollierten Typ-II-Diabetes und einen gut kontrollierten Bluthochdruck. Es wurden keine systemischen oder lokalen Risikofaktoren oder Kontraindikationen identifiziert, die den Patienten von einer Implantatbehandlung ausgeschlossen hätten. Nach einer ausführlichen Diskussion über die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten und deren Vorteile und Grenzen äußerte der Patient seine Präferenz für eine implantatgetragene Unterkieferrestauration in Kombination mit einer neuen konventionellen Totalprothese im Oberkiefer.

Abb. 2 ac: Intraorale Situation vor der Behandlung. LINKS: vorhandene konventionelle Totalprothesen. MITTE: Ober- und Unterkieferbögen in ungefährer okklusaler Vertikaldimension. RECHTS: horizontale Unterkieferdimension (okklusale Ansicht).

Behandlungsplanung

Die Behandlungsstrategie umfasste die Bestimmung der maxillomandibulären Relation, der okklusalen vertikalen Dimension und der Zahnposition unter Verwendung konventioneller Totalprothesentechniken, die als prothetische Referenzen für die Einbringung der festsitzenden Unterkieferrestauration dienten¹¹. Abb.. 3 zeigt die entsprechenden Okklusionsränder des Ober- und Unterkiefers auf Meistermodellen, das prothetische Wax-up und die endgültigen konventionellen Acrylprothesen.

Abb. 3a-d: Oberkiefer-Okklusionsaufzeichnungen und endgültiges Wax-up auf Meistermodellen (OBERE BILDER) und der neue Satz Acrylprothesen auf den Meistermodellen und in Nahaufnahme (UNTERE BILDER).

Die Datenerfassung für die Erstellung des virtuellen Patientenmodells basierte auf Dual-Cone-Beam-Computertomographie-Scans (CBCT) unter Verwendung einer Röntgenschablone, die auf der Grundlage des neuen konventionellen Zahnersatzes erstellt wurde (Abb.. 5)¹². Entlang des Vestibularrandes der Schablone wurden in gleichem Abstand röntgendichte Markierungen (Guttapercha) angebracht, um eine genaue Übereinstimmung der einzelnen DICOM-Datensätze der Scans des Patienten, der die Röntgenschablone trug, und denen der Schablone allein zu ermöglichen.

Abb. 5a-b: Transparente Röntgenschablone auf dem Meistermodell vor (LINKS) und nach der Modifikation mit röntgendichten Passmarkierungen zur Vorbereitung für das Dual-Scan-DVT (RECHTS).

Die Umwandlung der konventionellen Unterkieferprothese in eine festsitzende implantatgetragene Restauration wurde mithilfe eines ausgelagerten, vollständig digitalen Workflows (Straumann) durchgeführt^® Smile in a BoxTM). DICOM-Datensätze aus dualen CBCT-Scans wurden vom Smile in the BoxTM-Team zur Erstellung des virtuellen Patientenmodells verwendet. 

Basierend auf diesem Modell untersuchte das Team mögliche Konzepte für die Implantatrestauration und zugehörige chirurgische Protokolle und Bohrschablonen mithilfe von coDiagnostiX^® Chirurgische Planungssoftware. Anschließend entwarf das Team die sofortige provisorische Versorgung mit CARES^® Visuelle Software. Spezifische Details und Aspekte der geplanten Restaurationen und Behandlungskonzepte wurden in virtuellen Planungssitzungen zwischen dem Smile in a Box erkundet, validiert und genehmigt^TM Team und die Ärzte. Nach der Genehmigung wurden die OP-Schablonen, die provisorische Restauration, die Implantate sowie alle zusätzlichen prothetischen Teile und chirurgischen Werkzeuge, die für den gesamten chirurgischen Behandlungsvorgang erforderlich waren, bequem vom Straumann-Team zusammengestellt und in einer Komplettlieferung an unsere Klinik geliefert .

Konkret sah der Plan eine prothetische Restauration vom ersten Molaren zum ersten Molaren vor, die durch vier interforaminale BLX Roxolid unterstützt wurde^® SLAktiv^® Implantate, bestehend aus zwei anterioren Implantaten mit einem Durchmesser von 3.75 x 12 mm in den Positionen 32 und 42 und zwei Implantaten mit einem Durchmesser von 4.75 x 12 mm in den Positionen 35 und 45. Die Neigung der hinteren Implantate um 17 Grad erhöhte die A/P-Spreizung und trug dazu bei, die zu reduzieren distale prothetische Ausleger, sodass keine Augmentationsverfahren erforderlich sind (Abb.. 6)¹³.

Abb. 6a-c: Implantatversorgung geplant in coDiagnostiX®. LINKS: 2D-Projektion, MITTE & RECHTS: 3D-Darstellungen der geplanten Implantat- bzw. prothetischen Restaurationen.

Die geplanten Bohrschablonen bestanden aus einer Kombination aus einer Stiftführung zur Stiftfixierung und einer Bohrschablone zur Implantatinsertion. Beide Führungen wurden durch krestale Schleimhaut und vier Verankerungsstifte in den Positionen 36, 33, 43 und 46 gestützt (Abb.. 7).

Abb. 7a-b: Pin-Führungen für die Pin-Fixierung (LINKS) und Bohrschablone für die Implantatinsertion (RECHTS), entworfen in coDiagnostiX®.

Chirurgische Prozedur

Die Operation wurde unter örtlicher Infiltrationsanästhesie durchgeführt. Figuren 8 machen 9 zeigen die intraoralen Verhältnisse vor der Behandlung am Operationstag bzw. nach Platzierung der Pinführung. Der korrekte Sitz und die Positionierung der Unterkieferstiftführung auf dem Alveolarkamm wurden mit der oberen Röntgenschablone in Okklusion überprüft (Abb.. 9).

Abb. 8a-c: Klinische Situation am Tag der Operation.

Abb. 9: Positionierung der unteren Pinführung in Okklusion mit der gegenüberliegenden transparenten Röntgenschablone. Zur weiteren Stabilisierung der Unterkieferstiftführung in der korrekten Position wurde eine Okklusionsaufzeichnung verwendet.

Nach der korrekten Positionierung der Verankerungsstifte wurde die Stiftführung entfernt und die Bohrschablone platziert und mit Verankerungsstiften gesichert (Abb.. 10).

Abb. 10: Fixierung der BLX-Bohrschablone.

Die Vorbereitung der Osteotomie erfolgte gemäß den entsprechenden Anweisungen und Operationsprotokollen von coDiagnostiX^®, und umfasste die Vorbereitung eines definierten Zugangsprofils zum Alveolarknochen mit einer Schleimhautstanze (Ø 4.7 mm), das Abflachen des Alveolarkamms mit einem Fräser (mesialer Ø 3.5 mm, distaler Ø 4.2 mm) und eine Pilotbohrung mit einem Ø 2.2. mm Pilot VeloDrillTM bei 800 U/min (Abb.. 11). 

Abb. 11a-c: Osteotomievorbereitung (Position 32) LINKS NACH RECHTS: Zugangsvorbereitung mit einer Schleimhautstanze, Abflachung des Alveolarkamms mit einem Fräser und Pilotbohrung mit einem Pilot-VeloDrill Ø 2.2 mm^TM.

Alle Osteotomien wurden auf einen Enddurchmesser von Ø 2.8 mm vorbereitet, mit dem Ziel, eine gute Primärstabilität zu erreichen und ein hohes Maß an chirurgischer Flexibilität beizubehalten14–16. Straumann^® BLX-Implantate wurden mit einem motorisierten Handstück platziert, gefolgt von manueller Insertion und abschließender Überprüfung des geeigneten Eindrehmoments von > 35 Ncm (Abb.. 12).

Abb. 12a-c: Abschluss der Osteotomie und Implantatinsertion (Position 32) LINKS NACH RECHTS: Endbohren mit einem VeloDrillTM Ø 2.8 mm, BLX Roxolid® SLActive® Implantat Ø 3.75 x 12 mm, Implantatinsertion mit einem motorisierten Handstück.

Prothetischer Eingriff

Dem chirurgischen Eingriff folgte direkt die sofortige provisorische Versorgung. Abb.. 13 zeigt (von links nach rechts) die Situation nach der Implantatinsertion, gefolgt von der Installation verschraubter Abutments (SRAs) mit einem Drehmoment von 35 Ncm und nach der Einprobe und Pinfixierung des provisorischen Provisoriums. Es wurde eine optimale Passung der vorgefertigten provisorischen Versorgung mit den prothetischen Emergenzprofilen der Implantatversorgung erreicht.

Abb. 13a-c: Okklusale Ansicht nach Implantatinsertion, Montage der verschraubten Abutments (SRAs) und Fixierung des Provisoriums.

Anschließend wurden die Titankäppchen in der Länge an die Konturen des Provisoriums angepasst und auf die Implantatrestauration montiert. Anschließend wurde das Sofortprovisorium montiert, mit Verankerungsstiften gesichert und mit fließfähigem Komposit an den Titankäppchen befestigt (Abb.. 14).

Abb. 14a-c: Einsetzen der gekürzten Titankäppchen und Fixierung der provisorischen Restauration.

Abb. 15a-c: Veranschaulicht das resultierende unmittelbare Provisorium vor und nach dem Entfernen der Verankerungsflansche und dem abschließenden Polieren.

Abb. 15d-f: Fertiggestellte provisorische Prothese mit eingesetzten Titankappen vor (OBERE BILDER) und nach (UNTERE BILDER) Entfernung der Verankerungsflansche und abschließender Politur. Einzelne Bilder (LINKS nach RECHTS) zeigen die okklusale, frontale und Tiefdruckansicht.

Behandlungsergebnisse

Abb.. 16 veranschaulicht die erfolgreiche Eingliederung der Prothese am Tag der Operation. Durch die digitale Vorplanung konnten hinsichtlich Funktionalität und Ästhetik optimale Ergebnisse erzielt werden. Die okklusale Passung der Oberkiefer-Vollprothese war zufriedenstellend und es waren keine Anpassungen erforderlich. 

Der Patient zeigte sofort eine optimale phonetische und funktionelle Anpassung an das neue Provisorium und berichtete, dass er mit dem ästhetischen und funktionellen Ergebnis des Sofortprovisoriums sehr zufrieden und zufrieden sei.

Abb. 16a-c: Lieferung des Sofortprovisoriums am Tag der Operation.

Diskussion

Der vorgestellte Fall veranschaulicht die Umwandlung einer konventionellen Vollprothese im Unterkiefer in eine implantatgetragene festsitzende Vollbogenrestauration mit Straumann^® Pro Arch und Straumann^® Smile in a BoxTM. Die Umstellung der bestehenden Restauration umfasste die Lieferung eines neuen Satzes stabiler konventioneller Prothesen nach Wiederherstellung der maxillomandibulären Beziehungen und okklusalen vertikalen Abmessungen durch herkömmliche Laborabläufe.

Lächeln in einer Box^TM ermöglichte einen schnellen und einfachen Zugang zu einem digitalen Arbeitsablauf mit den damit verbundenen Vorteilen einer präzisen prothetisch gesteuerten Implantatplanung, einer geführten Implantatinsertion ohne Lappenbildung und einer sofortigen Versorgung^{6, 8}. Der ausgelagerte Arbeitsablauf konnte perfekt in unsere bestehende klinische und prothetische Einrichtung integriert werden. Zu den wichtigsten Erfolgskriterien, die zu einer nahtlosen Integration der ausgelagerten Arbeitsabläufe und einem optimalen Ergebnis für den Patienten beitrugen, gehörte die angemessene und genaue Datenerfassung und Kommunikation mit der Smile in a Box^TM Team. 

Dies ermöglichte eine unkomplizierte Definition und Freigabe der virtuellen Planungsmodelle auf Basis der Visualisierungen von coDiagnostiX^® und SORGT^® Visual vom Team bereitgestellt. Durch eine effiziente Kommunikation mit dem Team wurde außerdem sichergestellt, dass alle anderen kritischen Faktoren im Zusammenhang mit der Sofortimplantation und Sofortversorgung angemessen berücksichtigt wurden, ohne dass die anfänglichen Lernkurven im Zusammenhang mit digitalen Techniken überwunden werden mussten8.

Zusammenfassung

Die Anwendung von Smile in a Box^TM auf einem Straumann^® Das Pro Arch-Protokoll ermöglichte einen bequemen und nahtlosen Zugriff auf einen digitalen Arbeitsablauf für die sofortige Umwandlung einer herkömmlichen Totalprothese in eine festsitzende Vollzahnrestauration.

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