Parte 2: Qué movimientos de los alineadores son predecibles y cuáles no/Qué casos son fáciles, moderados o difíciles de tratar

By Dr. Geoffrey Hall

En 1946, Kesling introdujo por primera vez el concepto de aparatos de ortodoncia transparentes para mover dientes desalineados. Los casos iniciales fueron apiñamientos o espaciamientos menores. Con el desarrollo de materiales y el diseño por computadora del movimiento de los dientes, la indicación de alineadores transparentes se ha ampliado enormemente. 

Muchos investigadores informaron de casos exitosos que demuestran que los alineadores transparentes actuales han podido tratar casi todo, desde maloclusiones leves hasta graves. Los médicos que brindan terapia con alineadores transparentes deben comprender las características biomecánicas, saber cuándo tratar y ser capaces de predecir los resultados del tratamiento y planificar de manera distinta al tratamiento de ortodoncia convencional.

Los alineadores transparentes son convenientes en casos de apiñamiento o diastema leve a moderado, expansión posterior, intrusión de uno o dos dientes, casos de extracción de incisivos inferiores e inclinación distal de los molares. Se sabe que movimientos como la extrusión, la corrección de rotaciones severas, el enderezamiento de los molares y el cierre de espacios de extracción son más difíciles de lograr con alineadores. Aun así, la extrusión de los incisivos, la transición de los molares y el cierre de los espacios de extracción son posibles con el uso de accesorios en el sistema de alineadores transparentes.

Indicaciones y contraindicaciones de los alineadores transparentes para dentista general

Efectos de diversos movimientos dentales según la revisión de la literatura

1. Djeu et al. (AJO 2005) realizaron el primer estudio de cohorte retrospectivo sobre la efectividad de los alineadores transparentes e informaron que son efectivos para el cierre de espacios, la alineación de la cresta marginal y el paralelismo de las raíces; sin embargo, los alineadores son deficientes en la corrección de discrepancias anteroposteriores, proporcionando contactos oclusales y torque posterior. 

2. Kravitz y cols. (AJO 2009)evaluaron la precisión del movimiento dental obtenido por el sistema de alineadores e informaron que solo se logró el 41% del movimiento dental previsto. El movimiento más efectivo fue la constricción lingual (47.1%), el menos preciso fue la extrusión (29.6%) y sólo se logró el 33% de la corrección de rotación prevista.

3. Kassas et al. (2013)informaron que el sistema de alineador transparente es efectivo para nivelar y alinear los arcos en casos leves y moderados y para corregir las inclinaciones bucolinguales de manera efectiva; sin embargo, no es suficiente para proporcionar contactos oclusales ideales. El deterioro de los contactos oclusales es causado por el grosor de los alineadores, lo que interfiere con el asentamiento del plano oclusal.

4. Buschang et al. (AO 2014) & Rossini y colegas (AO 2015)observó que los alineadores fueron efectivos en:

• controlar la intrusión anterior 
• inclinación bucolingual posterior, 
• en producir aproximadamente 1.5 mm de movimiento corporal de los molares superiores.

No eficaz en:

• controlar la extrusión anterior, 
• inclinación bucolingual anterior, 
• rotaciones de dientes redondeados.

5. Dimensiones de la arcada dental

Pavoni et al (2011) encontró que los aparatos ortopédicos producían significativamente más ancho dento-alveolar transversal de los intercaninos e interpremolares maxilares y más perímetro del ancho del arco maxilar.

que los alineadores transparentes, y aumentar el ancho intermolar y la profundidad del arco maxilar con alineadores.

Grunheid et al (AO 2016) encontró que los alineadores transparentes tendían a aumentar la distancia intercanina mandibular.

ancho durante la alineación en contraste con los aparatos ortopédicos y efectos sobre el aumento del ancho intermolar y la profundidad del arco maxilar con alineadores.

6. Mordida abierta/mordida profunda

• La mordida abierta es una maloclusión difícil de tratar, con una alta incidencia de recaída.
• La extrusión es el movimiento dental menos preciso que se puede realizar con los alineadores Clear y puede provocar desviaciones mayores en comparación con otros movimientos.
• Esta falta de eficiencia podría deberse a la dificultad del aparato para desarrollar la fuerza suficiente para extruir los dientes de manera significativa. Según poca literatura, no se recomienda la TAC para tratar la mordida abierta.

Khosravi et al (AJO 2017), indicó que los alineadores transparentes corrigen la mordida abierta leve a moderada principalmente mediante la extrusión de los incisivos, en lugar de la intrusión posterior, y alivian las mordidas profundas principalmente mediante la proinclinación de los incisivos mandibulares.

7. Movimiento labiolingual

Grunheid et al (AO 2016), encontraron que el tratamiento con aparatos ortopédicos disminuía significativamente la proinclinación de los caninos mandibulares en contraste con el tratamiento con alineadores transparentes que tendían a aumentar el ancho intercanino en lugar de disminuir la inclinación. El canino inferior es el diente más difícil de controlar.

Hennessy et al (AO 2016), descubrió que los aparatos ortopédicos producían una mayor proclinación de los incisivos mandibulares

durante la alineación que los alineadores.

Yildirim et al. (2013) investigó la eficacia del movimiento dental y concluyó que la retrusión era el movimiento dental obtenido con mayor precisión, seguida de rotación, expansión en abanico y protrusión, respectivamente. 

La retrusión de los incisivos centrales mandibulares se considera el movimiento más preciso de un solo diente, mientras que la rotación del canino mandibular es el movimiento menos preciso.

Kravitz y otros (AJO 2009) mostraron que la punta de la corona lingual (53%) era significativamente más precisa que la punta de la corona labial (38%), particularmente para los incisivos superiores.

8. Movimiento mesiodistal

Los alineadores transparentes pueden producir movimientos de inclinación controlados y no controlados. La inclinación incontrolada al cerrar los sitios de extracción y los menores resultados en la inclinación de los caninos sugieren que los dientes con raíces más grandes podrían tener mayores dificultades para lograr movimientos mesiodistales.

Baldwin y otros (AJO 1996) mostró un cambio medio en radiografía y modelo interdental

Ángulo de aproximadamente 17º después de la terapia con alineador transparente.

Kravitz et al (AJO 2009), realizaron un estudio en dientes anteriores y mostraron una precisión media del 41% para la inclinación mesiodistal, en la que la mayor precisión se logró con los incisivos laterales maxilares (43%) y mandibulares (49%). Los caninos maxilares (35%) y mandibulares (27%) y los incisivos centrales superiores (39%) tuvieron la precisión más baja.

9. Rotación

Nguyen y Chen (2006), Concluyó que los incisivos lograron el 60% de la rotación prevista, mientras que los caninos y premolares tuvieron la precisión más baja (39%). Por tanto, los dientes con coronas redondeadas parecen ser más difíciles de rotar con alineadores transparentes.

Kravitz y otros (AO 2008) evaluaron una precisión media para la rotación canina del 36%. Los caninos que recibieron reducción interproximal (IPR) informaron la precisión rotacional media más alta (43%).

Kravitz y otros (AJO 2009) encontraron que la precisión de la rotación de los caninos superiores era del 32%, menor que la de los incisivos centrales superiores (55%) y los incisivos laterales mandibulares (52%). La menor precisión se detectó en el canino mandibular (29%). Para rotaciones mayores que

15º la precisión del movimiento del canino maxilar se redujo significativamente. 

10. Movimiento vertical

Kravitz y otros (AJO 2009), reportó que,

Intrusión: la mayor precisión de intrusión se logró con los incisivos centrales maxilares (45%) y mandibulares (47%). La menor precisión de intrusión la lograron los incisivos laterales superiores (33%). La cantidad promedio de intento de intrusión real fue de 0.72 mm.

Extrusión: es el movimiento dental menos preciso que se logra con alineadores transparentes (30% de previsibilidad). Los incisivos centrales maxilares (18%) y mandibulares (25%) tuvieron la precisión más baja. La cantidad promedio de extrusión intentada fue de 0.56 mm. 

Charalampakis et al (AJO 2018), informaron que los movimientos más precisos que se podían lograr eran la intrusión de los incisivos y la rotación canina.

11. Cierre/extracción del espacio

Weihong et al. (2015) evaluaron la efectividad del sistema de alineadores transparentes en casos leves a moderados tratados con extracciones de premolares y compararon los resultados del tratamiento obtenidos con aparatos fijos. Sus resultados revelaron que ambos sistemas se pueden utilizar en el tratamiento de casos de extracción y que la angulación de la raíz lograda con alineadores transparentes es adecuada cuando se utilizan accesorios adecuados.

Una encuesta realizada por Best et al (AO2017) y D'Appuzo el al (2019) concluyó que existe una diferencia significativa entre los dentistas generales y los ortodoncistas en la percepción de los casos, ambos grupos tratan principalmente el espaciamiento y el apiñamiento de Clase I, y más ortodoncistas tratan la Clase I. Abro casos de mordida.

Los dentistas generales están más dispuestos a tratar casos relativamente complejos solo con terapia con alineadores transparentes, mientras que es más probable que los ortodoncistas informen a los pacientes sobre la complejidad de sus casos y sobre la necesidad de utilizar auxiliares con alineadores transparentes.

En general, el mayor porcentaje tanto de ortodoncistas como de dentistas generales informaron que tenían más confianza en el tratamiento de relaciones dentales de clase I y maloclusiones con apiñamiento de leve a moderado.

Conclusión

Se podrían recomendar alineadores transparentes para el tratamiento de maloclusiones simples con ligeras discrepancias en la sobremordida. La eficacia del movimiento ortodóncico reveló que los alineadores tuvieron éxito en controlar la oclusión bucal vertical. Hay que tener en cuenta que el tratamiento de los casos de extracción requiere experiencia y amplio conocimiento del sistema. Son eficaces para alinear y nivelar los arcos en sujetos que no están en crecimiento.

El tratamiento con alineadores no se basa únicamente en alineadores. Requiere el uso de auxiliares (ataches, elásticos interarcadas, IPR, geometrías alteradas de alineadores) para mejorar la previsibilidad del movimiento ortodóncico.

Por lo tanto, además de conocer las limitaciones claras de los alineadores y los criterios de selección de casos, la planificación creativa del tratamiento y la adquisición de experiencia y competencia son fundamentales después de la curva de aprendizaje inicial. La secuenciación adecuada de movimientos y la utilización de técnicas auxiliares pueden dar como resultado movimientos más efectivos y eficientes.

Referencias

• Ke et al. Una comparación de la efectividad del tratamiento entre las terapias con alineadores transparentes y aparatos fijos BMC Oral Health (2019) 19:24
• d'Apuzzo et al. Tratamiento con alineadores transparentes: diferentes perspectivas entre ortodoncistas y dentistas generales. Avances en Ortodoncia (2019) 20:10
• Park et al, Aligner Corner, JCO 2021 
• Rossini et al, Eficacia de los alineadores transparentes en el control del movimiento dental ortodóncico: una revisión sistemática, Angle Orthodontist, Vol 85, No 5, 2015
• Tamer et al. Tratamiento de ortodoncia con alineadores transparentes y la realidad científica detrás de su comercialización: una revisión de la literatura, Turk J Orthod 2019; 32(4): 241-6
• T. Wier, Alineadores transparentes en el tratamiento de ortodoncia, Australian Dental Journal 2017; 62:(1 suplemento): 58–62