Conversion efficace d'une prothèse complète conventionnelle en Straumann® Pro Arch à l'aide d'un flux de travail numérique entièrement externalisé : Smile in a BoxTM

Les restaurations immédiates d'arcade complète sur implants représentent une modalité de traitement bien établie et de plus en plus approuvée pour la rééducation des patients complètement édentés.^{1, 2}. Des taux de survie allant jusqu'à 97 % et plus ont été rapportés pour ce type de restauration, avec une période de suivi moyenne de 5 ans.³. Attribuées à une qualité osseuse et à une anatomie favorables, il a été démontré que les restaurations mandibulaires immédiates de l'arcade complète affichent des taux de réussite encore plus élevés.⁴.

By Dr Wong Keng Mun ainsi que le Dr Valérie Tey

Les technologies numériques telles que la pose guidée d'implants et la planification et la fabrication de prothèses assistées par ordinateur ont la capacité de faciliter considérablement le diagnostic, la planification du traitement et les procédures chirurgicales, et donc de fournir des traitements de manière plus prévisible et plus efficace.^{5, 6}. En particulier, les procédures chirurgicales avancées telles que les reconstructions complètes de l'arcade peuvent bénéficier de manière significative de ces avantages, ce qui peut réduire le temps passé au fauteuil et le caractère invasif pour le patient.^{5, 7}.

L’accès aux technologies numériques peut être entravé par des contraintes financières et temporelles, ainsi que par une courbe d’apprentissage abrupte associée à ces technologies.^8,9. Récemment, les flux de travail numériques sont devenus disponibles dans le cadre d'un service externalisé : Smile in a Box^TM. Cela pourrait aider les praticiens utilisant des flux de travail conventionnels à bénéficier facilement des avantages des technologies numériques sans avoir à surmonter au préalable les obstacles associés à leur premier accès.

Ce rapport de cas décrit une conversion immédiate réussie d'une prothèse complète conventionnelle en une restauration immédiate d'arcade complète en appliquant un flux de travail externalisé entièrement numérique fourni par Smile in a Box.^TM. L'application d'un Straumann^® Protocole Pro Arch, combiné avec Smile in a Box^TM, nous a permis d'accéder facilement à un flux de travail entièrement numérique qui pouvait être intégré efficacement à notre flux de travail prothétique conventionnel, fournissant ainsi un résultat clinique très satisfaisant.

Situation initiale

Un homme de 65 ans entièrement édenté restauré avec des prothèses complètes conventionnelles en acrylique présenté dans notre clinique se plaignant d'une rétention insatisfaisante de la prothèse mandibulaire et de problèmes associés, notamment une mauvaise élocution et une mauvaise fonction masticatoire, spécifiquement liés à sa prothèse inférieure. L'examen clinique a révélé une forme de crête mandibulaire ronde à tranchante et une disponibilité osseuse verticale adéquate mais inadéquate en particulier dans les faces postérieures.¹⁰.

La radiographie panoramique diagnostique révélait un arc mandibulaire présentant une atrophie modérée de classe III à IV, avec un volume important d'os cortical relativement dense de type I – II présent dans la zone interforaminale.

Le patient avait un diabète de type II et une hypertension bien contrôlés. Aucun facteur de risque systémique ou local ni contre-indication qui aurait exclu le patient du traitement implantaire n'a été identifié. Après une discussion approfondie sur les différentes options de traitement, leurs avantages et leurs limites, le patient a exprimé sa préférence pour une restauration mandibulaire sur implants combinée à une nouvelle prothèse supérieure complète conventionnelle.

Fig. 2 ac : Situation intra-orale avant traitement. À GAUCHE : prothèses complètes conventionnelles existantes. MILIEU : arcs maxillaires et mandibulaires à la dimension verticale occlusale approximative. À DROITE : dimension mandibulaire horizontale (vue occlusale).

Planification du traitement

La stratégie de traitement comprenait la détermination de la relation maxillo-mandibulaire, de la dimension verticale occlusale et de la position des dents à l'aide de techniques conventionnelles de prothèse complète, qui ont été utilisées comme références prothétiques pour la livraison de la restauration mandibulaire fixe.¹¹. Fig. 3 montre les bords occlusaux maxillaires et mandibulaires correspondants sur les modèles maîtres, le wax-up prothétique et les prothèses acryliques conventionnelles finales.

Fig. 3a-d : enregistrements occlusaux maxillo-mandibulaires et cire finale sur les modèles principaux (IMAGES DU SUPÉRIEUR) et le nouvel ensemble de prothèses acryliques sur les modèles principaux et en gros plan (IMAGES INFÉRIEURES).

L'acquisition des données pour la génération du modèle de patient virtuel était basée sur des tomodensitométries à double faisceau conique (CBCT) utilisant un modèle radiographique préparé sur la base des nouvelles prothèses conventionnelles (Fig. 5)¹². Des marqueurs radio-opaques équidistants (gutta-percha) ont été positionnés le long du bord vestibulaire du modèle pour permettre la correspondance précise des ensembles de données DICOM individuels des scans du patient portant le modèle radiographique et de ceux du modèle seul.

Fig. 5a-b : Modèle radiographique transparent sur le modèle principal avant (À GAUCHE) et après modification avec des marqueurs de repère radio-opaques en préparation pour le CBCT à double balayage (À DROITE).

La conversion de la prothèse conventionnelle mandibulaire inférieure en une restauration fixe sur implants a été réalisée à l'aide d'un flux de travail externalisé entièrement numérique (Straumann^® Smile in a BoxTM). Les ensembles de données DICOM issus de doubles analyses CBCT ont été utilisés par l'équipe Smile in the BoxTM pour établir le modèle de patient virtuel. 

Sur la base de ce modèle, l'équipe a exploré les concepts possibles pour la restauration implantaire et les protocoles chirurgicaux et guides chirurgicaux associés à l'aide de coDiagnostiX.^® logiciel de planification chirurgicale. Par la suite, l'équipe a conçu la restauration provisoire immédiate en utilisant CARES^® Logiciel visuel. Des détails et aspects spécifiques des restaurations planifiées et des concepts de traitement ont été explorés, validés et approuvés lors de séances de planification virtuelle entre le Smile in a Box^TM l’équipe et les cliniciens. Après approbation, les modèles chirurgicaux, la restauration provisoire, les implants, ainsi que toutes les pièces prothétiques et outils chirurgicaux supplémentaires requis pour la procédure de traitement chirurgical complet, ont été facilement assemblés par l'équipe Straumann et livrés dans un envoi tout-en-un à notre clinique. .

Plus précisément, le plan impliquait une restauration prothétique de 1ère molaire à 1ère molaire soutenue par quatre interforaminales BLX Roxolid^® SLActive^® implants composés de deux implants antérieurs de Ø 3.75 x 12 mm en positions 32 et 42, et de deux implants de Ø 4.75 x 12 mm en positions 35 et 45. L'inclinaison des implants postérieurs de 17 degrés a augmenté l'écart A/P et a contribué à réduire l'écart A/P. cantilevers prothétiques distaux, évitant ainsi toute procédure d'augmentation (Fig. 6)¹³.

Fig. 6a-c : Restauration implantaire planifiée dans coDiagnostiX®. GAUCHE : projection 2D, MILIEU ET DROITE : représentations 3D de l'implant et des restaurations prothétiques prévus, respectivement.

Les gabarits chirurgicaux prévus consistaient en une combinaison d'un guide de broche pour la fixation de la broche et d'un guide chirurgical pour la pose de l'implant. Les deux guides étaient soutenus par la muqueuse crestale et quatre broches d'ancrage aux positions 36, 33, 43 et 46 (Fig. 7).

Fig. 7a-b : Guides de broche pour la fixation de la broche (à GAUCHE) et guide chirurgical pour la pose de l'implant (à DROITE) conçus dans coDiagnostiX®.

Opération chirurgicale

L’intervention chirurgicale a été réalisée sous anesthésie locale par infiltration. Chiffres 8 ainsi que le 9 montrent les conditions intra-orales avant le traitement le jour de l'intervention chirurgicale et après la mise en place du guide-brosse, respectivement. La bonne assise et le bon positionnement du guide de broche mandibulaire sur la crête alvéolaire ont été vérifiés avec le gabarit radiographique supérieur en occlusion (Fig. 9).

Fig. 8a-c : Situation clinique le jour de l'intervention chirurgicale.

Fig. 9 : Positionnement du guide-pin inférieur en occlusion avec le gabarit radiographique transparent opposé. Un enregistrement occlusal a été utilisé pour stabiliser davantage le guide de broche mandibulaire dans la position correcte.

Après le positionnement correct des broches d'ancrage, le guide-broche a été retiré et le guide chirurgical a été placé et fixé avec des broches d'ancrage (Fig. 10).

Fig. 10 : Fixation du guide chirurgical BLX.

La préparation de l'ostéotomie a été réalisée selon les instructions et protocoles chirurgicaux correspondants fournis par coDiagnostiX.^®, et comprenait la préparation d'un profil d'accès défini à l'os alvéolaire avec un emporte-pièce à muqueuse (Ø 4.7 mm), un aplatissement de la crête alvéolaire avec une fraise (Ø mésial 3.5 mm, Ø distal 4.2 mm) et un perçage pilote avec un Ø 2.2. mm pilote VeloDrillTM à 800 tr/min (Fig. 11). 

Fig. 11a-c : Préparation de l'ostéotomie (position 32) DE GAUCHE À DROITE : Préparation de l'accès à l'aide d'un emporte-pièce muqueux, aplatissement de la crête alvéolaire à l'aide d'une fraise et perçage pilote avec un VeloDrill pilote Ø 2.2 mm^TM.

Toutes les ostéotomies ont été préparées à un diamètre final de Ø 2.8 mm dans le but d'obtenir une bonne stabilité primaire et de conserver un degré élevé de flexibilité chirurgicale14-16. Straumann^® Les implants BLX ont été placés à l'aide d'une pièce à main motorisée, suivi d'une insertion manuelle et d'une vérification finale du couple d'insertion approprié > 35 Ncm (Fig. 12).

Fig. 12a-c : Finalisation de l'ostéotomie et pose de l'implant (position 32) DE GAUCHE À DROITE : Forage final avec un VeloDrillTM Ø 2.8 mm, implant BLX Roxolid® SLActive® Ø 3.75 x 12 mm, pose de l'implant à l'aide d'une pièce à main motorisée.

Procédure prothétique

L’intervention chirurgicale a été directement suivie d’une provisoire immédiate. Fig. 13 illustre (de gauche à droite) la situation après la pose de l'implant, suivie de la pose des piliers vissés (SRA) avec un couple de 35 Ncm, et après l'essayage et la fixation par broche du provisoire provisoire. Un ajustement optimal de la restauration provisoire préfabriquée avec les profils d'émergence prothétiques de la restauration implantaire a été obtenu.

Fig. 13a-c : Vue occlusale après pose de l'implant, montage des piliers vissés (SRA) et fixation du provisoire provisoire.

Ensuite, les coiffes en titane ont été ajustées en longueur pour s'adapter aux contours du provisoire et montées sur la restauration implantaire. Par la suite, le provisoire immédiat a été monté, fixé avec des broches d'ancrage et fixé aux coiffes en titane à l'aide d'un composite fluide (Fig. 14).

Fig. 14a-c : Installation de coiffes en titane raccourcies et fixation de la restauration provisoire.

Fig. 15a-c : Illustre le provisoire immédiat résultant avant et après le retrait des brides d'ancrage et le polissage final.

Fig. 15d-f : Prothèse provisoire finalisée avec coiffes en titane installées avant (IMAGES SUPÉRIEURES) et après (IMAGES INFÉRIEURES) le retrait des brides d'ancrage et le polissage final. Les images individuelles (de GAUCHE à DROITE) montrent les vues occlusales, frontales et intaglio.

Résultats du traitement

Fig. 16 illustre la livraison réussie de la prothèse le jour de l'intervention chirurgicale. Des résultats optimaux ont été obtenus en termes de fonctionnalité et d'esthétique grâce à la planification préalable numérique. L'ajustement occlusal de la prothèse complète maxillaire était satisfaisant et aucun ajustement n'était nécessaire. 

Le patient a montré une adaptation phonétique et fonctionnelle immédiate optimale au nouveau provisoire et a déclaré qu'il était très satisfait du résultat esthétique et fonctionnel du provisoire immédiat.

Fig. 16a-c : Livraison du provisoire immédiat le jour de l'intervention chirurgicale.

a lieu

Le cas présenté illustre la conversion d'une prothèse complète conventionnelle mandibulaire en une restauration d'arcade complète fixe sur implants à l'aide de Straumann.^® Pro Arch et Straumann^® Souriez dans une boîteTM. La conversion de la restauration existante comprenait la livraison d'un nouvel ensemble de prothèses conventionnelles stables après avoir rétabli les relations maxillo-mandibulaires et les dimensions verticales occlusales par les flux de travail de laboratoire conventionnels.

Sourire dans une boîte^TM accès facilité et rapide à un flux de travail numérique, avec les avantages associés d'une planification implantaire précise pilotée par prothèse, d'une pose d'implant guidée sans lambeau et d'une restauration immédiate^{6, 8}. Le flux de travail externalisé pourrait être parfaitement intégré à notre configuration clinique et prothétique existante. Les principaux critères de réussite qui ont contribué à une intégration transparente des flux de travail externalisés et à un résultat optimal pour le patient comprenaient la collecte de données et la communication appropriées et précises avec Smile in a Box.^TM Équipe. 

Cela a permis une définition et une approbation simples des modèles de planification virtuelle basés sur les visualisations de coDiagnostiX.^® et SOINS^® Visuel fourni par l'équipe. Une communication efficace avec l'équipe a également permis de garantir que tous les autres facteurs critiques liés à la pose immédiate de l'implant et à la restauration immédiate étaient correctement pris en compte, sans avoir à surmonter les courbes d'apprentissage initiales associées aux techniques numériques8.

Conclusion

L'application de Smile in a Box^TM sur un Straumann^® Le protocole Pro Arch a permis un accès pratique et transparent à un flux de travail numérique pour la conversion immédiate d'une prothèse complète conventionnelle en une restauration d'arcade complète fixe.

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