ניווט דינמי באנדודונטיה

---

---

בתחומים רבים ושונים של רפואת השיניים, ישנה נטייה גוברת לשימוש בשיטות ניתוח וטיפוליות מבוקרות מחשב, מנווטות בשגרה היומיומית. הטכנולוגיה שמקורה בהשתלות הגיעה לתחומים אחרים ברפואת שיניים, במיוחד, אנדודונטיה. השימושים הפוטנציאליים שלו כוללים פרוצדורות אנדודונטיות כגון טרפינציה של עצם, כריתת קצה שורש ולוקליזציה של תעלת שורש.

עבור גישות מודרכות ברפואת שיניים, בעצם ישנם שני סוגים של אפשרויות ניהול הנקראות ניווט סטטי ודינמי. במהלך התערבות, ניווט סטטי משתמש בתבנית כירורגית שנוצרה על ידי הדמיה CBCT לפני ניתוח, עיצוב מונחה מחשב והדפסה תלת מימדית או CAD-CAM. החיסרון של שיטה זו הוא שלאחר ייצור התבנית, לא ניתן לשנות את הזווית, הגודל והעומק. בעיות פוטנציאליות אחרות כוללות עלויות הקשורות בייצור וגורם זמן המורכב מהזמן הנצרך לייצור ועיצוב.

ניווט דינמי מציג מיקום בזמן אמת של תרגילים או מכשירים על נתוני CBCT לפני ניתוח. בבנייה זו, ניתן לתכנן מיקומים ומיקומים עם נקודות ייחוס בעזרת תוכנות מחשב ונתוני CBCT טרום ניתוחיים. במערך משופר זה, מערכת מעקב תנועה אופטית מספקת משוב במהלך הניתוח, ולכן המידע המעוצב מקושר למצב הקליני האמיתי ולציוד המשמש להתערבות. לסיכום, זה מקל על העקיבה של מיקום המכשיר.

לפי פרסומים מסוימים, שיטה זו מפחיתה את מספר הטעויות הקשורות לניתוח, ובהתחשב בתוצאות של התערבויות, היא מדויקת יותר ממיקום ידני (או ביד חופשית). בהתבסס על התצפיות של Bun San Chong וחב', ניתן למזער את הנקודות הקריטיות של ניתוח השתלות, כגון פגיעה במבנים אנטומיים קריטיים (למשל, תעלת עצב, מיקום השן הסמוכה). שיטה זו מעניקה גמישות גם לאדם המבצע את הניתוח, שכן במקרה של צורך בלתי צפוי בשינויים, ניתן לעשות זאת בכל עת במהלך ההתערבות. 

רכיבים של מערכת ניווט דינמית (DNS):

המרכיבים הבסיסיים של כל מערכות ניווט דינמיות הם כדלקמן: 

• חיבור יד או תג מקדחה (איור 1)
• הצמדת לסת החולה או תג הלסת (איור 2)
• עגלת המערכת (איור 3), המורכבת מהמצלמות, מחשב עם תוכנת ניווט

זרימת עבודה של ניווט דינמי:

כדי להנחות את הקידוח, מערכת הניווט חייבת למפות במדויק את קצה המקדחה לתמונת ה-CT של הלסת המשמשת לתכנון ההשתלה. חיישנים מחוברים לגוף היד והקליפס החוץ-אורלי מחובר לסמנים הנאמנים. זה משיג זאת בשלושה שלבים (איור 4), המבוצעים בסדר הבא: 

1. רישום עקבות: תמונות CBCT מותאמות עם השיניים, באמצעות מעקב הלסת או מעקב ראש המותקן על המטופל, על ידי רישום סריקת ה-CBCT לשיניים ו/או לעצם. לרישום עקבות, חותב מכויל (כמו עט חרט או מבריק כדורים) המלווה על ידי מצלמת ה-Micron Tracker מוחלף לאורך משטח השן, בתנועת צחצוח, בעוד שדגימות המערכת מצביעות לאורך דרכה. לאחר מכן, "ענן הנקודות" שנאסף מותאם באופן אוטומטי בצורה הטובה ביותר למשטח החיצוני של השיניים בסריקת CBCT. ניתן לאתר לפחות 3 ומקסימום 6 שיניים לדיוק טוב יותר. יש לבצע בדיקת דיוק בכל שלושת הכיוונים (אנטרופוסטריורי, לרוחב וסתימה) כדי לוודא את דיוק הרישום בכל שלושת הצירים. 
2. כיול: מיפוי קצה המקדחה ל-DrillTag. כיול ציר הקידוח נעשה פעם אחת, לפני תחילת הפעולה על ידי הנחת תפס היד מעל סיכה ב-JawTag. לאחר כל שינוי מקדחה, מיקום קצה המקדחה מכויל על ידי נגיעה בגומה בכייל. 
3. מעקב: מיפוי ה-DrillTag (הצמדת יד) ל-JawTag (הצמדת הלסת). זה דינמי ונעשה לאורך כל הפעולה על ידי מערכת המעקב האופטית. מעקב רציף חשוב מאוד להשגת תוצאות טיפול מתוכננות. מצלמת מעקב צריכה להיות ממוקמת בעמדה כדי לספק תצוגה רחבה בשדה ההפעלה במהלך הטיפול. זרוע הרחבה של מכשיר הניווט עשויה לעזור להשיג תצוגה רחבה של שדה ההפעלה.

ניווט דינמי באנדודונטיה לא כירורגית

לטיפולים אנדודונטיים לא ניתוחיים יש מספר כללים ליישום נכון. בהתאם לדרישות האנדודונטיות המודרניות, יש לזכור בכל מצב שבמהלך התערבות יש להקריב כמה שפחות חומר שן. זה נקרא גם גישה זעיר פולשנית. יש להכין את גבולות החלל כמו גם את פתח הגישה והפתח בשיטה השמרנית ביותר. למרבה הצער, במצבים קליניים אמיתיים, האדם המבצע את הניתוח נאלץ להתמודד עם מספר בעיות. לעתים קרובות נדרשת הסרה של חומר שן מוגזם כדי לחקור מוצלח של תעלה מסויידת קשות. עם זאת, זה מחליש באופן משמעותי את רקמת השן, מאיים על שלמות המבנית וטומן בחובו סיכון של ניקוב. 

לכן בתרגול היומיומי, כל מאמץ המקל על עבודתו של המבצע את הניתוח (כלומר מאפשר הכנת חלל קטן) מקטין את הנזק האיאטרוגני, שומר על שלמות המבנית, ובו בזמן עומד בכל דרישות הגישה הצפויות. 

עד כה, אנדודונט העדיפה ניווט סטטי. מעט פרסומים זמינים ביחס לניווט דינמי. Bun San Chong et al. העריך את השימוש בניווט דינמי. הם בדקו שיניים עקורות עם כתר ושורש שלמים. שחזורי מתכת שהופיעו כחפצי אמנות על התמונות הוסרו והוחלפו בצמנט גלסיונומר. לאחר הכנה מתאימה (הדמיית הסתיידות תעלה), בוצעו בדיקת רנטגן פרי-אפיקלית ו-CBCT והשתלבו בתוכנית הניווט שנבחרה. לאחר תכנון נכון נעשתה התערבות בעזרת ניווט. 

לאחר ההתערבות, התוצאות אפשרו הכנת חלל זעיר פולשני, הסיכון לנקב תעלה ירד, לכן ניתן היה לשמר את השיניים שקשה לטפל בהן. החסרונות של המערכת מיוצגים היטב על ידי העובדה שבשל הצורך בהדמיית CBCT רבה יותר, נעשה שימוש במכשירים חד פעמיים וחומרים יקרים אחרים. 

בדיווח מקרה אחר, ניווט תוך ניתוחי המשמש בנוירוכירורגיה נוהל להסרת מכשיר אנדודנטי שבור. במקרה זה, הניווט עזר משמעותית לאדם שביצע את הניתוח למצוא ולהסיר את השבר.

זרימת עבודה שלב אחר שלב 

1. בצע סריקת CBCT של כל הקשת ברזולוציה גבוהה ושדה ראייה קטן (FOV). ייבוא ​​נתוני סריקה למערכת ניווט דינמית. 
2. תכנון טיפול אנדודנטי על קובץ CBCT בתוכנת הניווט הדינמית. תכנן נתיב מקדחה וירטואלי לטיפול לא כירורגי. שמור על קוטר הנתיב החיוני מינימלי ככל האפשר (לא יותר מ-1.0 מ"מ). עבור מיקרוכירורגיה אנדודונטית, תכנן את המקום והגודל של אוסטאומיה. ניתן לתכנן גם רמה וזווית של כריתת קצה השורש, בו זמנית. 
3. התקן את עוקב החולה (JawTracker או HeadTracker). זה צריך להיות ממוקם בטווח של מערכת מעקב המצלמה. יש להשתמש במיקרוסקופ אנדודנטי בזהירות כדי למנוע שגיאות כלשהן במהלך השימוש בניווט דינמי. 
4. רשום את סריקת ה-CBCT למטופל באמצעות רישום Trace באחת מהדרכים הבאות: (i) התחקות ישירות על סריקת CBCT, (ii) שימוש בסריקה תוך-אוראלית המונחת על גבי או מותאמת לסריקת CBCT, (iii) שימוש ב-NaviBite (כאשר לשן ולשיניה השכנות שלה יש שחזורים מתכתיים בכיסוי מלא). 
5. יש להשלים את המיקום והמעקב של מעקב החולה (JawTracker) לפני הנחת סכר הגומי. יש לבצע בידוד סכר גומי וסכר גומי ומהדק לא צריכים להפעיל שום כוח על עוקב החולה. 
6. כייל את כף היד (במהירות איטית, במהירות גבוהה או פיזואלקטרי) ובור (מקדחה) עם כייל. יש להעריך את דיוק הרישום לפני הקידוח. (איור 5,6)
7. במהלך הקידוח, עקבו אחר הנתיב המתוכנן והשלימו את הטיפול. אם יש להשתמש במספר מקדחים, כייל כל מקדחה לפני השימוש בו תוך-אורי ובצע בדיקת דיוק בכל פעם. 
8. עבור מיקרוכירורגיה אנדודונטית, יש לבצע מעקב וכיול דומים. כייל מסור עצם לפני השימוש וגם כייל את מידותיו לדיוק טוב יותר. בדרך כלל, אוסטאוטומיה וכריתת קצה השורש מתבצעות בו זמנית עם חיתוך מסור עצם מדויק. אם תוצאות בדיקת הדיוק גרועות, עקבו מחדש אחר ה-CBCT ובצעו את הטיפול.

ניווט דינמי בניתוחי אנדודונט 

ניווט דינמי תורם להתפתחות מתמשכת בתחום הניתוחים האנדודונטיים. עד כה, רק דוח מקרה אחד זמין בספרות, שבו נעשה שימוש במערכת ניווט דינמית של Navident. במקרה זה, מערכת ניווט דינמית אפשרה לוקליזציה מדויקת של קודקוד השורש וכריתת אפיקוקטומיה מדויקת באופן זעיר פולשני. שיפור של מערכות ניווט כירורגיות ממוקדות מקל על תמרונים כירורגיים ומקטין את הסיכון לנזק יאטרוגני. 

גמבריני וחב'. הציג ניווט דינמי דרך ניתוח של מטופל בן 34. המטופל סירב להסיר כתר על שן 12. השן שלו הייתה רגישה ללחיצות, ונראתה נדירות פרי-אפיקלית. רופאיו המטפלים החליטו לבצע כריתת קצה השורשים. תמונת CBCT אפשרה את התכנון המדויק, שלב אחר שלב, של ההתערבות הכירורגית. היתרון הגדול של המערכת הוא שבמהלך הפעולה ניתן לשנות שלבים. המבצע את הניתוח יכול לבדוק ולתקן במדויק כל שגיאה במקום, שכן המכשירים מכוילים ונשמרים בקפדנות במהלך הניתוח. אחד האתגרים של כריתת קצה השורש הוא להבחין בין קודקוד השורש לבין העצם שמסביב. בעזרת ניווט ניתן לפתור בעיה זו בקלות במינימום פולשנות. יתרון נוסף של מיקרוכירורגיה הוא מזעור ובסופו של דבר ביטול הנטייה. 

לסיכום, התערבויות כירורגיות אנדודונטיות המבוצעות בניווט דינמי הינן צופות קדימה, שכן ניתן לבטל מספר מקורות שגיאה כגון התערבות לא-מינימלית פולשנית, אי דיוק של לוקליזציה ופגיעה במבנים אנטומיים קריטיים. בנוסף לתכנון מוקדם, ניתן לטפל באופן מיידי בשגיאות שהתגלו במהלך הניתוח. גם היציבה של האדם המבצע את הניתוח משתפרת ככל שהקלינאי מתרכז בתצוגה, ועקומת הלמידה מהירה.^,6

הפניות

1. Block MS, Emery RW, Cullum DR, Sheikh A. מיקום השתל מדויק יותר באמצעות ניווט דינמי. J Oral Maxillofac Surg. 2017 יולי;75(7):1377-1386.
2. Chong BS, Dhesi M, Makdissi J. ניווט דינמי בעזרת מחשב: שיטה חדשה לאנדודונטיה מודרכת. Quintessence Int. 2019;50(3):196-202.
3. Chong BS, Dhesi M, Makdissi J. ניווט דינמי בעזרת מחשב: שיטה חדשה לאנדודונטיה מודרכת. Quintessence Int. 2019;50(3):196-202.
4. Sukegawa S, Kanno T, Shibata A, Matsumoto K, Sukegawa-Takahashi Y, Sakaida K, Furuki Y. שימוש במערכת ניווט תוך ניתוחית לשליפה של מכשיר דנטלי שבור בלסת התחתונה: דיווח מקרה. J Med Case Rep. 2017 Jan 15;11(1):14.
5. Gambarini G, Galli M, Stefanelli LV, Di Nardo D, Morese A, Seracchiani M, De Angelis F, Di Carlo S, Testarelli L. Endodontic Microsurgery Using Dynamic Navigation System: A Case Report. ג'יי אנדוד. 2019 בספטמבר 9 pii: S0099-2399(19)30544-8. doi: 10.1016/j.joen.2019.07.010. [Epub לפני ההדפסה]
6. Kinariwala, N., Antal, M.A., Kiscsatári, R. (2021). ניווט דינמי באנדודונטיה. בתוך: Kinariwala, N., Samaranayake, L. (עורכים) Endodontics מודרך. שפרינגר, צ'אם. https://doi.org/10.1007/978-3-030-55281-7_9