Efficiënte conversie van een conventionele volledige prothese naar Straumann® Pro Arch met behulp van een volledig uitbestede digitale workflow: Smile in a BoxTM

Onmiddellijke implantaatondersteunde volledige boogrestauraties vertegenwoordigen een gevestigde en steeds meer onderschreven behandelingsmodaliteit voor de revalidatie van volledig tandeloze patiënten^{1, 2}. Voor dit type restauratie zijn overlevingspercentages van wel 97% en meer gerapporteerd, met een gemiddelde follow-upperiode van 5 jaar³. Dankzij de gunstige botkwaliteit en anatomie zijn directe restauraties van de volledige boog in de onderkaak gedocumenteerd om nog hogere succespercentages te laten zien⁴.

By Dr. Wong Keng Mun en Dr. Valerie Tey

Digitale technologieën zoals begeleide plaatsing van implantaten en computerondersteunde planning en productie van prothesen hebben het vermogen om de diagnose, behandelplanning en chirurgische procedures aanzienlijk te vergemakkelijken en daardoor behandelingen op een voorspelbaardere en efficiëntere manier aan te bieden^{5, 6}. Met name chirurgisch geavanceerde procedures zoals reconstructies van de volledige boog kunnen aanzienlijk profiteren van deze voordelen, waardoor de stoeltijd en de invasiviteit voor de patiënt kunnen worden verminderd.^{5, 7}.

De toegang tot digitale technologieën kan worden belemmerd door financiële beperkingen en tijdgebrek, maar ook door een steile leercurve die met dergelijke technologieën gepaard gaat^8,9. Sinds kort zijn er digitale workflows beschikbaar als onderdeel van een uitbestede dienst: Smile in a Box^TM. Dit kan beoefenaars die conventionele workflows gebruiken, helpen gemakkelijk te profiteren van de voordelen van digitale technologieën zonder eerst de hindernissen te hoeven overwinnen die gepaard gaan met hun eerste toegang.

Dit casusrapport beschrijft een succesvolle onmiddellijke conversie van een conventionele volledige prothese naar een onmiddellijke volledige boogrestauratie door toepassing van een uitbestede, volledig digitale workflow van Smile in a Box^TM. De toepassing van een Straumann^® Pro Arch-protocol, gecombineerd met Smile in a Box^TM, gaf ons direct toegang tot een volledig digitale workflow die efficiënt kon worden geïntegreerd in onze conventionele prothetische workflow, wat een zeer bevredigend klinisch resultaat opleverde.

Aanvankelijke situatie

Een 65-jarige, volledig edentate man, hersteld met een conventioneel volledig kunstgebit van acryl, gepresenteerd in onze kliniek, en klaagde over onbevredigende retentie van de onderkaakprothese en daarmee samenhangende problemen, waaronder slechte spraak en kauwfunctie, specifiek gerelateerd aan zijn onderprothese. Klinisch onderzoek onthulde een ronde tot mesvormige mandibulaire randvorm en voldoende verticale maar onvoldoende horizontale botbeschikbaarheid, vooral in de posterieure aspecten¹⁰.

De diagnostische panoramische röntgenfoto onthulde een mandibulaire boog met een matige atrofie van klasse III tot IV, met een behoorlijk volume relatief dicht corticaal bot van type I – II aanwezig in het interforaminale gebied.

De patiënt had goed gecontroleerde diabetes type II en goed gecontroleerde hypertensie. Er werden geen systemische of lokale risicofactoren of contra-indicaties geïdentificeerd die de patiënt van implantaatbehandeling zouden hebben uitgesloten. Na een grondige discussie over de verschillende behandelmogelijkheden en hun voordelen en beperkingen, sprak de patiënt zijn voorkeur uit voor een implantaatgedragen mandibulaire restauratie in combinatie met een nieuwe conventionele volledige bovenprothese.

Afb. 2 ac: Intra-orale situatie vóór de behandeling. LINKS: bestaande conventionele volledige prothese. MIDDEN: maxillaire en mandibulaire bogen ter hoogte van de ongeveer occlusale verticale afmeting. RECHTS: horizontale mandibulaire dimensie (occlusaal zicht).

Behandelingsplanning

De behandelstrategie omvatte het bepalen van de maxillomandibulaire relatie, de occlusale verticale afmeting en de tandpositie met behulp van conventionele volledige prothesetechnieken, die werden gebruikt als prothetische referenties voor de plaatsing van de vaste mandibulaire restauratie.¹¹. Fig 3 toont de overeenkomstige maxillaire en mandibulaire occlusale randen op mastercasts, de prothetische wax-up en de uiteindelijke conventionele acrylprothese.

Fig. 3a-d: Maxillomandibulaire occlusale opnames en definitieve wax-up op master-afgietsels (BOVENSTE FOTO'S) en de nieuwe set acrylprothesen op de master-afgietsels en in close-up (ONDERSTE FOTO'S).

De gegevensverzameling voor het genereren van het virtuele patiëntmodel was gebaseerd op dual cone beam computertomografie (CBCT)-scans met behulp van een radiografische sjabloon die was voorbereid op basis van het nieuwe conventionele kunstgebit (Fig 5)¹². Op gelijke afstand van elkaar geplaatste radiopake referentiemarkeringen (guttapercha) werden langs de vestibulaire rand van de sjabloon geplaatst om een ​​nauwkeurige afstemming mogelijk te maken van de individuele DICOM-gegevenssets van scans van de patiënt die de radiografische sjabloon draagt ​​en die van de sjabloon alleen.

Fig. 5a-b: Transparant radiografisch sjabloon op mastercast vóór (LINKS) en na modificatie met radiopake referentiemarkeringen ter voorbereiding op de dubbele scan CBCT (RECHTS).

De conversie van de conventionele onderkaakprothese naar een vaste, door implantaten ondersteunde restauratie werd gerealiseerd met behulp van een uitbestede, volledig digitale workflow (Straumann^® Smile in a BoxTM). DICOM-datasets van dubbele CBCT-scans werden door het Smile in the BoxTM-team gebruikt om het virtuele patiëntmodel vast te stellen. 

Op basis van dit model onderzocht het team mogelijke concepten voor implantaatrestauratie en bijbehorende chirurgische protocollen en chirurgische handleidingen met behulp van coDiagnostiX^® chirurgische planningssoftware. Vervolgens ontwierp het team de onmiddellijke voorlopige restauratie met behulp van CARES^® Visuele software. Specifieke details en aspecten van de geplande restauraties en behandelconcepten werden verkend, gevalideerd en goedgekeurd tijdens virtuele planningssessies tussen de Smile in a Box^TM team en de artsen. Na goedkeuring werden de chirurgische sjablonen, de voorlopige restauratie, de implantaten, evenals eventuele aanvullende prothetische onderdelen en chirurgische instrumenten die nodig zijn voor de volledige chirurgische behandelingsprocedure, handig in elkaar gezet door het Straumann-team en in een alles-in-één verzending naar onze kliniek afgeleverd. .

Concreet omvatte het plan een prothetische restauratie van de eerste molaar tot de eerste molaar, ondersteund door vier interforaminale BLX Roxolid^® SLActief^® implantaten bestaande uit twee anterieure implantaten van Ø 3.75 x 12 mm op posities 32 en 42, en twee implantaten van Ø 4.75 x 12 mm op posities 35 en 45. Een helling van de posterieure implantaten met 17 graden vergroot de A/P-spreiding en helpt de distale prothetische cantilevers, waardoor de noodzaak voor aanvullende procedures overbodig wordt (Fig 6)¹³.

Afb. 6a-c: Implantaatherstel gepland in coDiagnostiX®. LINKS: 2D-projectie, MIDDEN & RECHTS: 3D-weergaven van respectievelijk het geplande implantaat en de prothetische restauraties.

De geplande chirurgische sjablonen bestonden uit een combinatie van een pingeleider voor pinfixatie en een chirurgische geleider voor implantaatplaatsing. Beide geleiders werden ondersteund door crestale mucosa en vier verankeringspinnen op posities 36, 33, 43 en 46 (Fig 7).

Afb. 7a-b: Pingeleiders voor pinfixatie (LINKS) en chirurgische geleider voor plaatsing van implantaten (RECHTS) ontworpen in coDiagnostiX®.

Chirurgische procedure

De operatie werd uitgevoerd onder plaatselijke infiltratieanesthesie. Cijfers 8 en 9 tonen respectievelijk de intraorale omstandigheden voorafgaand aan de behandeling op de dag van de operatie en na plaatsing van de pingeleider. De juiste plaatsing en positionering van de mandibulaire pingeleider op de alveolaire kam werd geverifieerd terwijl de bovenste radiografische sjabloon in occlusie was (Fig 9).

Afb. 8a-c: Klinische situatie op de dag van de operatie.

Fig. 9: Positionering van de onderste pingeleider in occlusie met de tegenoverliggende transparante radiografische sjabloon. Er werd gebruik gemaakt van een occlusaal record om de mandibulaire pingeleider verder in de juiste positie te stabiliseren.

Na het correct positioneren van de verankeringspinnen werd de pingeleider verwijderd en werd de chirurgische geleider geplaatst en vastgezet met verankeringspinnen (Fig 10).

Afb. 10: Fixatie van de BLX-chirurgische gids.

De voorbereiding van de osteotomie werd uitgevoerd volgens de overeenkomstige instructies en chirurgische protocollen zoals verstrekt door coDiagnostiX^®en omvatte de voorbereiding van een gedefinieerd toegangsprofiel tot het alveolaire bot met een slijmvliespons (Ø 4.7 mm), het afvlakken van de alveolaire rand met een frees (mesiaal Ø 3.5 mm, distaal Ø 4.2 mm) en proefboren met een Ø 2.2. mm pilot VeloDrillTM bij 800 tpm (Fig 11). 

Afb. 11a-c: Osteotomiepreparatie (positie 32) LINKS NAAR RECHTS: Toegangspreparatie met behulp van een slijmvliespons, afvlakking van de alveolaire top met behulp van een frees en pilotboring met een Ø 2.2 mm pilot VeloDrill^TM.

Alle osteotomieën werden geprepareerd tot een uiteindelijke diameter van Ø 2.8 mm met als doel een goede primaire stabiliteit te bereiken en een hoge mate van chirurgische flexibiliteit te behouden14–16. Straumann^® BLX-implantaten werden geplaatst met behulp van een gemotoriseerd handstuk, gevolgd door handmatig inbrengen en uiteindelijke verificatie van het juiste inbrengmoment van> 35 Ncm (Fig 12).

Afb. 12a-c: Finalisatie van de osteotomie en implantaatplaatsing (positie 32) LINKS NAAR RECHTS: Eindboring met een Ø 2.8 mm VeloDrillTM, BLX Roxolid® SLActive® implantaat Ø 3.75 x 12 mm, implantaatplaatsing met behulp van een gemotoriseerd handstuk.

Prothetische procedure

De chirurgische procedure werd direct gevolgd door onmiddellijke provisionering. Fig 13 illustreert (van links naar rechts) de situatie na plaatsing van het implantaat, gevolgd door installatie van geschroefde abutments (SRA's) met een koppel van 35 Ncm, en na het passen en pinfixeren van de tijdelijke voorziening. Er werd een optimale pasvorm van de geprefabriceerde voorlopige restauratie met de prothetische opkomstprofielen van de implantaatrestauratie bereikt.

Afb. 13a-c: Occlusaal aanzicht na plaatsing van het implantaat, montage van met schroeven vastgezette abutments (SRA's) en fixatie van de tijdelijke provisie.

Vervolgens werden de titanium copings in lengte aangepast aan de contouren van de provisie, en op de implantaatrestauratie gemonteerd. Vervolgens werd de onmiddellijke provisie gemonteerd, vastgezet met verankeringspinnen en met behulp van vloeibaar composiet aan de titanium boordstenen bevestigd (Fig 14).

Afb. 14a-c: Installatie van verkorte titanium kappen en fixatie van de voorlopige restauratie.

Afb. 15a-c: illustreert de resulterende onmiddellijke voorlopige maatregelen voor en na het verwijderen van de verankeringsflenzen en het uiteindelijke polijsten.

Afb. 15d-f: Voltooide tijdelijke prothese met geïnstalleerde titanium copings vóór (BOVENSTE AFBEELDINGEN) en na (ONDERSTE AFBEELDINGEN) verwijdering van de verankeringsflenzen en uiteindelijk polijsten. Individuele afbeeldingen (LINKS naar RECHTS) tonen de occlusale, frontale en diepdrukaanzichten.

Resultaten van de behandeling

Fig 16 illustreert de succesvolle plaatsing van de prothese op de dag van de operatie. Dankzij de digitale pre-planning werden optimale resultaten qua functionaliteit en esthetiek bereikt. Er was een bevredigende occlusale pasvorm met de volledige maxillaire prothese en er waren geen aanpassingen nodig. 

De patiënt vertoonde een optimale onmiddellijke fonetische en functionele aanpassing aan de nieuwe voorlopige versie en meldde dat hij zeer tevreden en tevreden was met het esthetische en functionele resultaat van de onmiddellijke voorlopige versie.

Afb. 16a-c: Levering van de onmiddellijke proviand op de dag van de operatie.

Discussie

De gepresenteerde casus illustreert de conversie van een conventionele volledige onderkaakprothese naar een implantaatondersteunde vaste volledige boogrestauratie met behulp van Straumann^® Pro Arch en Straumann^® Smile in a Box™. De conversie van de bestaande restauratie omvatte de levering van een nieuwe set stabiele conventionele kunstgebitten, nadat de maxillomandibulaire relaties en occlusale verticale dimensies waren hersteld met behulp van conventionele laboratoriumworkflows.

Glimlach in een doos^TM snelle en gemakkelijke toegang tot een digitale workflow mogelijk gemaakt, met de bijbehorende voordelen van nauwkeurige prothetisch aangestuurde implantaatplanning, begeleide flaploze implantaatplaatsing en onmiddellijke restauratie^{6, 8}. De uitbestede workflow kon perfect worden geïntegreerd in onze bestaande klinische en prothetische opzet. Belangrijke succescriteria die hebben bijgedragen aan een naadloze integratie van de uitbestede workflows en een optimaal resultaat voor de patiënt waren onder meer de juiste en nauwkeurige gegevensverzameling en communicatie met de Smile in a Box^TM team. 

Dit maakte een eenvoudige definitie en goedkeuring van de virtuele planningsmodellen mogelijk op basis van de visualisaties van coDiagnostiX^® en CARES^® Visueel verzorgd door het team. Efficiënte communicatie met het team zorgde er ook voor dat alle andere kritische factoren met betrekking tot onmiddellijke implantaatplaatsing en onmiddellijk herstel op passende wijze werden aangepakt, zonder dat de aanvankelijke leercurven die met digitale technieken gepaard gingen, moesten worden overwonnen8.

Conclusie

De toepassing van Smile in a Box^TM op een Straumann^® Het Pro Arch-protocol zorgde voor gemakkelijke en naadloze toegang tot een digitale workflow voor de onmiddellijke conversie van een conventionele volledige prothese naar een vaste volledige boogrestauratie.

Referenties

• Rohlin M, Dr O, Nilner K, et al (2012) Behandeling van volwassen patiënten met edentate bogen: een systematische review. Het International Journal of Prosthodontics 25: 553–567
• Pera P, Menini M, Pesce P, et al (2018) Onmiddellijk versus vertraagd laden van tandheelkundige implantaten die vaste bovenkaakprothesen met volledige boog ondersteunen: een vervolgrapport van 10 jaar. Int J Prosthodont 32: 27–31. https://doi.org/10.11607/ijp.5804
• Daudt Polido W, Aghaloo T, Emmett TW, et al (2018) Aantal implantaten geplaatst voor vaste prothesen met volledige boog: een systematische review en meta-analyse. Clin Oral Impl Res 29: 154–183. https://doi.org/10.1111/clr.13312
• Papaspyridakos P, Mokti M, Chen CJ, et al (2014) Overlevingspercentages van implantaten en prothetiek met implantaat Vaste complete tandprothesen in de edentate onderkaak na ten minste 5 jaar: een systematische review: overlevingspercentages van implantaten en prothesen in de edentate onderkaak. Klinische implantaattandheelkunde en aanverwant onderzoek 16: 705–717. https://doi.org/10.1111/cid.12036
• Wismeijer D, Joda T, Flügge T, et al (2018) Groep 5 ITI Consensusrapport: Digitale technologieën. Clin Oral Impl Res 29: 436–442. https://doi.org/10.1111/clr.13309
• Colombo M, Mangano C, Mijiritsky E, et al (2017) Klinische toepassingen en effectiviteit van begeleide implantaatchirurgie: een kritische review gebaseerd op gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken. BMC Mondgezondheid 17:150. https://doi.org/10.1186/s12903-017-0441-y
• Arisan V, Karabuda CZ, Ozdemir T (2010) Implantaatchirurgie met behulp van door botten en slijmvliezen ondersteunde stereolithografische geleiders in volledig edentate kaken: chirurgische en postoperatieve resultaten van computerondersteunde versus standaardtechnieken. Clin orale implantaten Res 21: 980–988. https://doi.org/10.1111/j.1600-0501.2010.01957.x
• Al Yafi F, Camenisch B, Al-Sabbagh M (2019) Is digitaal begeleide implantaatchirurgie nauwkeurig en betrouwbaar? Tandheelkundige klinieken van Noord-Amerika 63: 381–397. https://doi.org/10.1016/j.cden.2019.02.006
• Tahmaseb A, Wismeijer D, Coucke W, Derksen W (2014) Computertechnologietoepassingen in de chirurgische implantaattandheelkunde: een systematische review. Int J Orale Maxillofac-implantaten 29:25–42. https://doi.org/10.11607/jomi.2014suppl.g1.2
• Cawood JI, Howell RA (1988) Een classificatie van de tandeloze kaken. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 17: 232–236. https://doi.org/10.1016/S0901-5027(88)80047-X
• Terzioğlu H, Akkaya M, Ozan O (2009) Het gebruik van een computergestuurd tomografie-gebaseerd softwareprogramma met een flaploze chirurgische techniek in implantaattandheelkunde: een casusrapport. Int J Orale Maxillofac-implantaten 24: 137–142
• Ramasamy M, Giri, Raja R, et al (2013) Chirurgische gidsen voor implantaten: van het verleden tot het heden. J Pharm Bioall Sci 5:98. https://doi.org/10.4103/0975-7406.113306
• Morton D, Gallucci G, Lin WS, et al (2018) Groep 2 ITI Consensusrapport: Prosthodontie en implantaattandheelkunde. Clin orale implantaten Res 29 Suppl 16: 215–223. https://doi.org/10.1111/clr.13298
• Javed F, Ahmed HB, Crespi R, Romanos GE (2013) De rol van primaire stabiliteit voor succesvolle osseo-integratie van tandheelkundige implantaten: factoren van invloed en evaluatie. Interventionele geneeskunde en toegepaste wetenschappen 5: 162–167. https://doi.org/10.1556/IMAS.5.2013.4.3
• Javed F, Romanos GE (2010) De rol van primaire stabiliteit voor het succesvol onmiddellijk laden van tandheelkundige implantaten. Een literatuuronderzoek. Tijdschrift voor Tandheelkunde 38: 612–620. https://doi.org/10.1016/j.jdent.2010.05.013
• Ophir Fromovich, Karim Dada, Leon Pariente, Marwan Daas (2019) BLX: een nieuwe generatie zelfborende implantaten