Parte 2: Quais movimentos do alinhador são previsíveis e quais não são/Quais casos são fáceis, moderados ou difíceis de tratar

By Dr.

Em 1946, Kesling introduziu pela primeira vez o conceito de aparelhos ortodônticos transparentes para mover dentes desalinhados. Os casos iniciais foram pequenos apinhamentos ou espaçamentos. Com o desenvolvimento do material e do projeto computacional da movimentação dentária, a indicação de alinhadores transparentes foi bastante ampliada. 

Muitos pesquisadores relataram casos de sucesso para provar que os alinhadores transparentes hoje têm sido capazes de tratar quase tudo, desde más oclusões leves até graves. Os médicos que fornecem terapia com alinhadores transparentes devem compreender as características biomecânicas, saber quando tratar e ser capazes de prever os resultados do tratamento e planejar de forma distinta do tratamento ortodôntico convencional.

Os alinhadores transparentes são convenientes em casos de apinhamento ou diastema leve a moderado, expansão posterior, intrusão de um ou dois dentes, casos de extração de incisivos inferiores e inclinação distal de molares. Movimentos como extrusão, correção de rotações severas, verticalização de molares e fechamento de espaços de extração são conhecidos por serem mais desafiadores de serem realizados com alinhadores. Mesmo assim, a extrusão dos incisivos, a transição dos molares e o fechamento dos espaços de extração são possíveis com o uso de acessórios no sistema de alinhadores transparentes.

Indicações e contra-indicações de alinhadores transparentes para dentistas generalistas

Efeitos de vários movimentos dentários de acordo com a revisão da literatura

1. Djeu et al. (AJO 2005) conduziram o primeiro estudo de coorte retrospectivo sobre a eficácia dos alinhadores transparentes e relataram que eles são eficazes no fechamento de espaços, no alinhamento das cristas marginais e no paralelismo das raízes; entretanto, os alinhadores são deficientes na correção das discrepâncias ântero-posteriores, proporcionando contatos oclusais e torque posterior. 

2. Kravitz et al. (AJO 2009)avaliaram a precisão da movimentação dentária obtida pelo sistema alinhador e relataram que apenas 41% da movimentação dentária prevista foi alcançada. O movimento mais eficaz foi a constrição lingual (47.1%), o menos preciso foi a extrusão (29.6%) e apenas 33% da correção da rotação prevista foi alcançada.

3. Kassas et al. (2013)relataram que o sistema de alinhadores transparentes é eficaz no nivelamento e alinhamento dos arcos em casos leves e moderados e na correção eficaz das inclinações vestibulolinguais, porém não é suficiente para proporcionar contatos oclusais ideais. A deterioração dos contatos oclusais é causada pela espessura dos alinhadores, que interfere no assentamento do plano oclusal

4. Buschang et al. (AO 2014) & Rossini e colegas (AO 2015)observaram que os alinhadores foram eficazes em:

• controlando a intrusão anterior 
• inclinação vestibulolingual posterior, 
• na produção de movimento corporal de cerca de 1.5 mm dos molares superiores.

Não é eficaz em:

• controlando a extrusão anterior, 
• inclinação bucolingual anterior, 
• rotações de dentes arredondados.

5. Dimensões da arcada dentária

Pavoni et al (2011) descobriram que os aparelhos ortodônticos produziam significativamente mais largura dento-alveolar transversal dos intercaninos e interpremolares superiores e mais perímetro da largura do arco maxilar

do que os alinhadores transparentes, e aumentando a largura intermolar e a profundidade do arco maxilar com alinhadores.

Grunheid et al (AO 2016) descobriram que os alinhadores transparentes tendiam a aumentar a distância intercanina mandibular.

largura durante o alinhamento em contraste com aparelhos ortodônticos e efeitos no aumento da largura intemolar e profundidade do arco maxilar com alinhadores.

6. Mordida aberta/mordida profunda

• A mordida aberta é uma má oclusão difícil de tratar, com alta incidência de recidiva.
• A extrusão é o movimento dentário menos preciso a ser realizado com os alinhadores Clear e pode resultar em desvios maiores em comparação com outros movimentos.
• Esta falta de eficiência pode ser devida à dificuldade do aparelho em desenvolver força suficiente para extrusar os dentes de forma significativa. De acordo com pouca literatura, a TAC não é recomendada para tratar mordida aberta.

Khosravi et al (AJO 2017), indicaram que os alinhadores transparentes corrigem a mordida aberta leve a moderada principalmente através da extrusão dos incisivos, em vez da intrusão posterior, e aliviam as mordidas profundas principalmente através da proclinação dos incisivos inferiores.

7. Movimento labiolingual

Grunheid et al (AO 2016), descobriram que o tratamento com aparelho ortodôntico diminuiu significativamente a inclinação dos caninos inferiores, em contraste com o tratamento com alinhadores transparentes, que tendiam a aumentar a largura intercaninos em vez de diminuir a inclinação. O canino inferior é o dente mais difícil de controlar.

Hennessy et al (AO 2016), descobriram que os aparelhos produziam mais proclinação dos incisivos inferiores

durante o alinhamento do que os alinhadores.

Yildirim et al. (2013) investigaram a eficácia da movimentação dentária e concluíram que a retrusão foi considerada a movimentação dentária obtida com mais precisão, seguida por rotação, expansão em leque e protrusão, respectivamente. 

A retrusão dos incisivos centrais inferiores é considerada o movimento mais preciso de um único dente, enquanto a rotação do canino inferior é o movimento menos preciso.

Kravitz et al (AJO 2009) mostraram que a ponta da coroa lingual (53%) foi significativamente mais precisa do que a ponta da coroa labial (38%), particularmente para incisivos superiores.

8. Movimento mesiodistal

Os alinhadores transparentes podem produzir movimentos de inclinação descontrolados e controlados. A inclinação descontrolada no fechamento dos locais de extração e os menores resultados na inclinação dos caninos sugerem que dentes com raízes maiores podem ter maior dificuldade em realizar movimentos mesiodistais.

Baldwin et al (AJO 1996) mostraram uma alteração média na radiografia e no modelo interdental

ângulo de cerca de 17º após a terapia com alinhador Clear.

Kravitz et al (AJO 2009), realizaram um estudo em dentes anteriores e mostraram acurácia média de 41% para inclinação mesiodistal, em que a maior acurácia foi alcançada pelos incisivos laterais superiores (43%) e inferiores (49%). Os caninos superiores (35%) e inferiores (27%) e os incisivos centrais superiores (39%) tiveram a menor precisão.

9. Rotação

Nguyen e Chen (2006), concluíram que os incisivos atingiram 60% da rotação prevista, enquanto os caninos e pré-molares tiveram a menor precisão (39%). Assim, dentes com coroas arredondadas parecem ser mais difíceis de girar com alinhadores transparentes.

Kravitz et al (AO 2008) avaliaram uma acurácia média para rotação canina de 36%. Caninos que receberam redução interproximal (IPR) relataram a maior precisão rotacional média (43%).

Kravitz et al (AJO 2009) encontraram que a precisão de rotação dos caninos superiores foi de 32%, inferior à dos incisivos centrais superiores (55%) e dos incisivos laterais inferiores (52%). A menor precisão foi detectada para o canino inferior (29%). Para rotações maiores que

15º a precisão do movimento dos caninos superiores foi significativamente reduzida. 

10. Movimento vertical

Kravitz et al (AJO 2009), reportou que,

Intrusão – A maior precisão de intrusão foi alcançada pelos incisivos centrais superiores (45%) e inferiores (47%). A menor precisão de intrusão foi alcançada pelos incisivos laterais superiores (33%). A quantidade média de intrusão verdadeira tentada foi de 0.72 mm.

Extrusão – É o movimento dentário menos preciso alcançado com alinhadores transparentes (30% de previsibilidade). Os incisivos centrais superiores (18%) e inferiores (25%) tiveram a menor precisão. A quantidade média de extrusão tentada foi de 0.56 mm. 

Charalampakis et al (AJO 2018), relataram que os movimentos mais precisos que poderiam ser alcançados foram intrusão de incisivos e rotação de caninos.

11. Fechamento/Extração de Espaço

Weihong et al. (2015) avaliaram a eficácia do sistema de alinhadores transparentes em casos leves a moderados tratados com extrações de pré-molares e compararam os resultados do tratamento obtidos com aparelhos fixos. Seus resultados revelaram que ambos os sistemas podem ser utilizados no tratamento de casos de extrações e que a angulação radicular obtida com alinhadores transparentes é adequada quando se utilizam acessórios adequados.

Uma pesquisa realizada por Best et al (AO2017) e D'Appuzo el al (2019) concluiu que há uma diferença significativa entre dentistas gerais e ortodontistas na percepção do caso, ambos os grupos tratam principalmente espaçamento e apinhamento de Classe I, com mais ortodontistas tratando Classe I Eu abro casos.

Os dentistas generalistas estão mais dispostos a tratar casos relativamente complexos apenas com terapia com alinhadores transparentes, enquanto os ortodontistas estão mais propensos a informar os pacientes sobre a complexidade de seus casos e sobre a necessidade de usar auxiliares com alinhadores transparentes.

No geral, a maior porcentagem de ortodontistas e dentistas generalistas relataram que estavam mais confiantes no tratamento de relações dentárias de classe I e más oclusões com apinhamento leve a moderado.

Conclusão

O alinhador transparente pode ser recomendado para o tratamento de más oclusões simples com leves discrepâncias de sobremordida. A eficácia da movimentação ortodôntica revelou que os alinhadores tiveram sucesso no controle da oclusão bucal vertical. Deve-se ter em mente que o tratamento de casos de extração requer experiência e amplo conhecimento do sistema. Eles são eficazes no alinhamento e nivelamento dos arcos em assuntos que não crescem.

O tratamento com alinhadores não se baseia apenas em alinhadores. Requer o uso de auxiliares (attachments, elásticos interarcas, IPR, geometrias alteradas dos alinhadores) para melhorar a previsibilidade da movimentação ortodôntica.

Portanto, além da consciência das limitações claras dos alinhadores e dos critérios de seleção de casos, o planejamento criativo do tratamento e a aquisição de experiência e competência são essenciais após a curva de aprendizado inicial. A sequência adequada de movimentos e a utilização de técnicas auxiliares podem resultar em movimentos mais eficazes e eficientes.

Referências

• Ke et al. Uma comparação da eficácia do tratamento entre terapias com alinhadores transparentes e aparelhos fixos BMC Oral Health (2019) 19:24
• d'Apuzzo et al. Tratamento com alinhadores transparentes: diferentes perspectivas entre ortodontistas e dentistas generalistas. Progresso em Ortodontia (2019) 20:10
• Park et al, Aligner Corner, JCO 2021 
• Rossini et al, Eficácia dos alinhadores transparentes no controle do movimento dentário ortodôntico: Uma revisão sistemática, Angle Orthodontist, Vol 85, No 5, 2015
• Tamer et al. Tratamento ortodôntico com alinhadores transparentes e a realidade científica por trás de seu marketing: uma revisão da literatura, Turk J Orthod 2019; 32(4): 241-6
• T. Wier, Alinhadores transparentes em tratamento ortodôntico, Australian Dental Journal 2017; 62:(1 Suplemento): 58–62