Динамическая навигация в эндодонтии

---

---

Во многих различных областях стоматологии наблюдается растущая тенденция использования в повседневной жизни хирургических и терапевтических методов с компьютерным управлением и навигацией. Технология, зародившаяся в имплантологии, распространилась и на другие области стоматологии, в частности, эндодонтию. Его потенциальное применение включает эндодонтические процедуры, такие как трепанация кости, резекция кончика корня и локализация корневых каналов.

Для управляемых подходов в стоматологии в основном существует два типа вариантов управления, называемые статической и динамической навигацией. Во время вмешательства при статической навигации используется хирургический шаблон, созданный с помощью предоперационной КЛКТ, компьютерного проектирования и 3D-печати или CAD-CAM. Недостатком этого метода является то, что после изготовления шаблона невозможно изменить угол, размер и глубину. Другие потенциальные проблемы включают затраты, связанные с изготовлением, и фактор времени, состоящий из времени, затраченного на изготовление и проектирование.

Динамическая навигация показывает в реальном времени положение сверл или инструментов на предоперационных данных КЛКТ. В этой конструкции положения и местоположения могут быть спроектированы и сопоставлены с контрольными точками с помощью компьютерных программ и предоперационных данных КЛКТ. В этой улучшенной установке оптическая система отслеживания движения обеспечивает обратную связь во время операции, и, следовательно, полученная информация связана с реальной клинической ситуацией и оборудованием, используемым для вмешательства. Таким образом, это облегчает отслеживание положения инструмента.

По данным некоторых публикаций, этот метод снижает количество хирургических ошибок и с учетом исхода вмешательства является более точным, чем ручное (или свободное) размещение. По наблюдениям Bun San Chong и соавторов, критические точки имплантационной хирургии, такие как повреждение критических анатомических структур (например, нервного канала, положения соседнего зуба), можно свести к минимуму. Этот метод также обеспечивает гибкость для человека, проводящего операцию, поскольку в случае неожиданной необходимости внесения изменений их можно сделать в любой момент во время вмешательства. 

Компоненты системы динамической навигации (DNS):

Основными компонентами любой динамической навигационной системы являются: 

• Насадка для наконечника или метка для сверления (рис. 1)
• Прикрепление челюсти пациента или бирка на челюсти (рис. 2)
• Системная тележка (рис. 3), состоящая из камеры, компьютера с навигационным ПО.

Рабочий процесс динамической навигации:

Чтобы направлять сверление, навигационная система должна точно сопоставить кончик сверла с КТ-изображением челюсти, используемым для планирования имплантации. Датчики прикреплены к корпусу наконечника, а внеротовой зажим прикреплен к реперным маркерам. Это достигается в три этапа (рис. 4), выполняемых в следующем порядке: 

1. Регистрация трассировки: КЛКТ-изображения сопоставляются с зубами с помощью устройства отслеживания челюсти или головы, установленного на пациенте, путем регистрации КЛКТ-скана на зубах и/или костях. Для регистрации следов калиброванный индикатор (например, стилус или шариковый полировщик), отслеживаемый камерой Micron Tracker, скользит по поверхности зуба, совершая чистящие движения, в то время как система отбирает точки вдоль его траектории. Собранное «облако точек» затем автоматически наилучшим образом сопоставляется с внешней поверхностью зубов на КЛКТ-сканировании. Для большей точности можно отследить минимум 3 и максимум 6 зубьев. Проверку точности следует выполнять во всех трех направлениях (передне-заднем, латеролатеральном и окклюзионно-десневом), чтобы проверить точность регистрации по всем трем осям. 
2. Калибровка: Сопоставление кончика сверла с DrillTag. Калибровка оси сверления выполняется один раз, перед началом операции, путем установки патрона наконечника на штифт в JawTag. После каждой замены сверла положение кончика сверла калибруется путем прикосновения к углублению на калибраторе. 
3. Отслеживание: Сопоставление DrillTag (насадки на наконечник) с JawTag (насадки челюсти). Это динамично и осуществляется на протяжении всей операции системой оптического слежения. Постоянное отслеживание очень важно для достижения запланированных результатов лечения. Камера слежения должна быть размещена так, чтобы обеспечить широкий обзор рабочего поля во время лечения. Удлинитель навигационного устройства может помочь обеспечить широкий обзор операционного поля.

Динамическая навигация в нехирургической эндодонтии

Нехирургическое эндодонтическое лечение имеет несколько правил правильного проведения. В соответствии с современными эндодонтическими требованиями в каждой ситуации следует помнить, что во время вмешательства следует жертвовать как можно меньшим количеством зубного материала. Это также называется минимально инвазивным подходом. Границы полости, а также входное отверстие и устье следует препарировать наиболее консервативным методом. К сожалению, в реальных клинических ситуациях человеку, проводящему операцию, приходится сталкиваться с рядом проблем. Часто для успешного исследования сильно стенозированного кальцинированного канала требуется удаление избыточного зубного материала. Однако это значительно ослабляет ткани зуба, угрожает структурной целостности и несет в себе риск перфорации. 

Поэтому в повседневной практике каждое усилие, облегчающее работу человека, выполняющего операцию (т.е. делающее возможным препарирование небольшой полости), уменьшает ятрогенный вред, сохраняет структурную целостность и в то же время отвечает всем ожидаемым требованиям доступа. 

На сегодняшний день эндодонтия отдает предпочтение статической навигации. По вопросам динамической навигации имеется сравнительно мало публикаций. Бун Сан Чонг и др. оценено использование динамической навигации. Они исследовали удаленные зубы с неповрежденной коронкой и корнем. Металлические реставрации, появляющиеся на снимках как артефакты, были удалены и заменены глазиомерным цементом. После надлежащей подготовки (имитация кальцификации канала) были выполнены периапикальное рентгенологическое исследование и КЛКТ, которые были интегрированы в выбранную навигационную программу. После надлежащего планирования вмешательство было проведено с помощью навигации. 

После вмешательства результаты позволили препарировать малоинвазивную полость, снизился риск перфорации канала, поэтому удалось сохранить те зубы, которые было трудно лечить. Недостатки системы хорошо проявляются в том факте, что из-за необходимости получения большего количества изображений КЛКТ используются одноразовые устройства и другие дорогие материалы. 

В другом описании случая интраоперационная навигация, используемая в нейрохирургии, применялась для удаления сломанного эндодонтического инструмента. В данном случае навигация существенно помогла проводившему операцию найти и удалить фрагмент.

Пошаговый рабочий процесс 

1. Сделайте КЛКТ-сканирование всей дуги с высоким разрешением и небольшим полем зрения (FOV). Импортируйте данные сканирования в систему динамической навигации. 
2. Спланируйте эндодонтическое лечение с помощью файла КЛКТ в программном обеспечении динамической навигации. Спланируйте виртуальный путь сверления для нехирургического лечения. Диаметр жизненного пути должен быть как можно меньшим (не более 1.0 мм). Для эндодонтической микрохирургии спланируйте место и размер остеоомии. Уровень и угол резекции кончика корня также можно планировать одновременно. 
3. Установите трекер пациента (JawTracker или HeadTracker). Его следует разместить в пределах досягаемости системы слежения за камерой. Эндодонтический микроскоп следует использовать осторожно, чтобы избежать ошибок при использовании динамической навигации. 
4. Зарегистрируйте КЛКТ-скан для пациента, используя регистрацию трассировки, одним из следующих способов: (i) Отслеживание непосредственно на КЛКТ-скане, (ii) Использование внутриротового сканирования, наложенного или сопоставленного с КЛКТ-сканированием, (iii) Использование NaviBite (когда зуб и соседние зубы имеют металлические реставрации с полным покрытием). 
5. Размещение и отслеживание трекера пациента (JawTracker) должно быть завершено до установки коффердама. Необходимо выполнить изоляцию коффердамом, при этом коффердам и зажим не должны оказывать никакого воздействия на трекер пациента. 
6. Откалибруйте наконечник (низкоскоростной, высокоскоростной или пьезоэлектрический наконечник) и бор (дрель) с помощью калибратора. Точность регистрации должна быть оценена перед сверлением. (рис. 5,6)
7. Во время бурения следуйте намеченному пути и завершите обработку. Если необходимо использовать несколько сверл, откалибруйте каждое сверло перед интраоральным использованием и каждый раз выполняйте проверку точности. 
8. Для эндодонтической микрохирургии необходимо выполнить аналогичное отслеживание и калибровку. Перед использованием откалибруйте костную пилу, а также откалибруйте ее размеры для большей точности. Обычно остеотомия и резекция верхушки корня выполняются одновременно с точным распилом кости. Если результаты проверки точности плохие, повторно проследите КЛКТ и проведите лечение.

Динамическая навигация в эндодонтической хирургии 

Динамическая навигация способствует постоянному развитию в области эндодонтической хирургии. На сегодняшний день в литературе доступен только один случай применения динамической навигационной системы Navident. В этом случае система динамической навигации позволила точно определить локализацию верхушки корня и выполнить точную апикоэктомию минимально инвазивным способом. Совершенствование систем таргетной хирургической навигации облегчает хирургические маневры и снижает риск ятрогенного вреда. 

Гамбарини и др. представили динамическую навигацию в ходе операции 34-летнего пациента. Пациент отказался от снятия коронки на 12 зубе. Зуб был чувствителен к перкуссии, наблюдалось периапикальное разрежение. Его лечащие врачи решили провести резекцию верхушки корня. КЛКТ-изображение сделало возможным точное, поэтапное планирование хирургического вмешательства. Большим преимуществом системы является то, что в ходе работы этапы можно изменять. Человек, проводящий операцию, может точно проверить и исправить любые ошибки на месте, поскольку инструменты откалиброваны и строго соблюдаются во время операции. Одной из проблем резекции кончика корня является отличие верхушки корня от окружающей кости. С помощью навигации эту проблему можно легко решить с минимальной инвазивностью. Еще одним преимуществом микрохирургии является минимизация и, в конечном итоге, устранение наклона. 

Таким образом, эндодонтические хирургические вмешательства, выполняемые с динамической навигацией, являются очень перспективными, поскольку можно устранить несколько источников ошибок, таких как неминимально инвазивное вмешательство, неточность локализации и повреждение критических анатомических структур. Помимо предварительного планирования, можно немедленно устранить ошибки, обнаруженные во время операции. Поза человека, выполняющего операцию, также улучшается, поскольку врач концентрируется на дисплее, а кривая обучения ускоряется.^,6

Рекомендации

1. Блок М.С., Эмери Р.В., Каллум Д.Р., Шейх А. Установка имплантата становится более точной при использовании динамической навигации. J Оральная челюстно-лицевая хирургия. Июль 2017 г.;75(7):1377-1386.
2. Чонг Б.С., Дхеси М., Макдисси Дж. Компьютерная динамическая навигация: новый метод управляемой эндодонтии. Квинтэссенция Инт. 2019;50(3):196-202.
3. Чонг Б.С., Дхеси М., Макдисси Дж. Компьютерная динамическая навигация: новый метод управляемой эндодонтии. Квинтэссенция Инт. 2019;50(3):196-202.
4. Сукегава С., Канно Т., Сибата А., Мацумото К., Сукегава-Такахаши Ю., Сакаида К., Фуруки Ю. Использование интраоперационной навигационной системы для извлечения сломанного стоматологического инструмента на нижней челюсти: отчет о случае. Представитель J Med Case, 2017 г., 15 января; 11 (1): 14.
5. Гамбарини Дж., Галли М., Стефанелли Л.В., Ди Нардо Д., Морез А., Сераккиани М., Де Анжелис Ф., Ди Карло С., Тестарелли Л. Эндодонтическая микрохирургия с использованием динамической навигационной системы: клинический случай. Дж. Эндод. 2019 сентября 9 г. pii: S0099-2399(19)30544-8. doi: 10.1016/j.joen.2019.07.010. [EPUB перед печатью]
6. Кинаривала Н., Антал М.А., Кишсатари Р. (2021). Динамическая навигация в эндодонтии. В: Кинаривала Н., Самаранаяке Л. (ред.) Эндодонтия по шаблонам. Спрингер, Чам. https://doi.org/10.1007/978-3-030-55281-7_9