Лазерная фотобиомодуляция в лечении осложнений рака полости рта

---

---

Рак можно лечить разными способами, но методы лечения могут иметь побочные эффекты. Наиболее частым осложнением лучевой терапии (ЛТ) рака головы и шеи (H&N) является мукозит полости рта (ОМ).¹. Это воспалительные и/или язвенные поражения полости рта и горла, приводящие к боли, дисфагии и нарушению речи.². Это также меньшее осложнение трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) и химиотерапии.³.

Мукозит возникает у 20–40% пациентов, получающих противораковое лечение солидных опухолей, у 60–80% пациентов, перенесших ТГСК, и наблюдается почти у всех пациентов, получающих лучевую терапию по поводу рака головы и шеи (H&N).⁴.

В Австралии стандартная помощь при ОМ в настоящее время является симптоматической и направлена ​​на обезболивание и профилактику инфекций.^5,6. Для контроля боли обычно требуется использование местного анестетика, а в тяжелых случаях могут потребоваться опиоидные анальгетики.^7-10. Кроме того, боль и дискомфорт могут потребовать энтерального или парентерального питания и снижают качество жизни пациента с точки зрения его способности общаться, говорить и выполнять обычные повседневные функции.^8,9,11,12. Мукозит также имеет значительные экономические последствия из-за затрат, связанных с лечением симптомов, нутритивной поддержкой, лечением вторичной инфекции и внезапной и/или длительной госпитализацией.^13,14. Таким образом, это весьма значимый, а иногда и дозолимитирующий фактор токсичности терапии рака.

После успешной терапии рака наиболее частым долгосрочным осложнением является ксеростомия из-за гипофункции слюнных желез, распространенность которой составляет 93% во время лучевой терапии и 74–85% после лучевой терапии.¹⁵. Ксеростомия не только значительно ухудшает качество жизни (КЖ) пациентов, но также имеет важные медицинские последствия, требующие высоких медицинских и стоматологических затрат.¹⁵.

Хотя существуют заменители слюны и сиалагогические средства для стимуляции слюны, они не способны заменить антибактериальные и иммунологические компоненты слюны, поэтому повышается риск кариеса и инфекций полости рта.¹⁶.

Биологические эффекты фотобиомодуляционной терапии (ФБМ) были открыты Эндре Местером в 1967 году.¹⁷. Терапия PBM направлена ​​на лечение или предотвращение осложнений мукозита полости рта путем уменьшения воспаления, уменьшения повреждения клеток, увеличения клеточного метаболизма и содействия заживлению.¹⁸. Впервые он был использован для профилактики и лечения радиационно-индуцированного мукозита в 1999 году Бенсадуном и его коллегами.¹⁹. 

Согласно систематическим обзорам и метаанализам, фотобиомодуляционная терапия повышает выживаемость, снижает частоту и интенсивность мукозита, сокращает его продолжительность, облегчает боль, смягчает ксеростомию, минимизирует перерывы в лечении рака и улучшает результаты питания.^20-23. Эти результаты были показаны как у взрослых, так и у детей.^24,25.

Проспективное РКИ ПБМ при ОМ показало статистически значимые различия между группами с 5-й недели онкологического лечения; У 73% группы лазерной терапии слизистая оболочка была нормальной (табл. 1), тогда как в контрольной группе у 20% наблюдался мукозит 0 степени, а у 40% — мукозит 2 степени (P <0.01).²⁶.

Класс	Описание
мягкий
0 (нет)	Нет, нормальная слизистая.
Я (мягко)	Болезненность полости рта, эритема, отсутствие изъязвлений.
II (умеренный)	Эритема полости рта, язвы, переносится твердая диета.
Тяжелый
III (тяжелый)	Язвы в полости рта, обширная эритема, только жидкая диета
IV (опасный для жизни)	Пероральное питание невозможно, требуется парентеральное питание.

Фотобиомодуляционная терапия в настоящее время является рекомендуемым методом профилактики мукозита полости рта при использовании определенных методов лечения, как недавно указано в руководствах по клинической практике Многонациональной ассоциации поддерживающей терапии при раке/Международного общества онкологии полости рта (MASCC/ISOO).²⁷. Развивая эти рекомендации, группа Всемирной ассоциации фотобиомодуляционной терапии (WALT) излагает доказательства и предписывает параметры лечения PBM для профилактического и терапевтического использования при поддерживающем лечении радиодерматита, дисфагии, ксеростомии, дисгевзии, тризма, некроза слизистых оболочек и костей, лимфедемы, кистей рук. синдром стопы, алопеция, оральная и дерматологическая хроническая реакция «трансплантат против хозяина», изменения голоса/речи, периферическая невропатия и поздний фиброз среди выживших после рака²⁸. 

Проблема, с которой сталкивается пациент, заключается в том, что в идеале лечение следует проводить каждые 48 часов или практически три раза в неделю. Однако поддержание регулярного графика посещения может создать проблемы помимо посещений больницы.

Для фотобиомодуляции можно использовать как лазеры, так и светодиоды, но использование лазера часто приводит к сокращению времени лечения и немедленному облегчению боли. Преимущество светодиодов заключается в том, что пациент может самостоятельно назначать их дома, в отличие от лазерной PBM, которую должен выполнять сертифицированный специалист по лазерной терапии.

Отчет о случае 1

79-летний мужчина обратился в нашу клинику для проведения терапии ПБМ в сочетании с радиохимиотерапией. Протокол профилактики ОМ начинался в день лечения рака и продолжался три раза в неделю на протяжении всего лечения рака. Лазерная терапия PBM с длиной волны 650 нм проводилась вокруг рта в соответствии с рекомендованными параметрами дозиметрии.^29,30. Пациенту удалось избежать мукозита на протяжении всего лечения рака (рис. 1).

Отчет о случае 2

64-летний мужчина обратился в нашу клинику с обширными язвенными поражениями на щеке, языке и губе, возникшими в результате химиотерапии рака поджелудочной железы. Это ознаменовало его второй курс химиотерапии, и состояние язв ухудшилось по сравнению с предыдущим курсом. Поскольку его химиотерапия была назначена каждые 3^rd неделю некоторые язвы не смогли полностью зажить, что привело к фиброзным поражениям. Терапия PBM лазером Nd:YAG с длиной волны 1064 нм проводилась 3 раза в неделю для облегчения боли и ускорения заживления. Поскольку из-за тризма открывание рта было затруднено, проводилось комбинированное интра- и внеротовое лечение (рис. 2). Во время сеанса было отмечено симптоматическое облегчение и более быстрое заживление пациента (рис. 3). Многие язвы полностью заживали до следующего курса химиотерапии (рис. 4). Терапия ПБМ продолжалась до прекращения химиотерапии.

Отчет о случае 3

61-летний мужчина обратился в нашу клинику с большой язвой на щеке, несмотря на самостоятельное применение светодиодной фотобиомодуляции в домашних условиях. Пациент проходил лучевую терапию по поводу рака миндалин и ежедневно нуждался в опиоидах для снятия боли. Терапия PBM лазером Nd:YAG с длиной волны 1064 нм проводилась 3 раза в неделю в качестве дополнения к домашней терапии. Пациент почувствовал немедленное облегчение от терапии и быстро выздоровел (рис. 5). Кроме того, пациент одновременно страдал лучевым дерматитом на шее, который почти полностью излечился в течение 12 дней после лучевой терапии в дозе 70 Гр, проводимой в течение 7 недель. Обычно лучевой дерматит достигает своего пика примерно через две недели после завершения лучевой терапии (рис. 6).

Отчет о случае 4

Мужчина, 71 год, обратился в нашу клинику с болезненными язвами на языке и щеке. Эти поражения появились к концу лучевой терапии, несмотря на домашнюю фотобиомодуляцию светодиодами. Как внутриротовая, так и внеротовая терапия PBM лазером Nd:YAG с длиной волны 1064 нм проводилась 3 раза в неделю (рис. 7) и приносила немедленное облегчение. Терапия продолжалась до исчезновения очагов поражения.

В заключение, светодиодная и лазерная фотобиомодуляция могут обеспечить профилактическое и терапевтическое облегчение осложнений терапии рака. Их можно использовать в качестве монотерапии или в комбинации для уменьшения боли, ускорения заживления и уменьшения воспаления с использованием дополнительных длин волн. 

Поскольку международные рекомендации подтверждают использование фотобиомодуляционной терапии, а лазеры становятся все более доступными в стоматологических клиниках и больницах, все большее число людей, больных раком, могут надеяться избежать изнурительных осложнений, связанных с лечением рака.

Рекомендации

1. Базиль Д., Ди Нардо П., Корвая С. и др. Повреждение слизистой оболочки во время противоракового лечения: от патобиологии к постели больного. Раки (Базель). 2019;11(6):1-23. doi:10.3390/cancers11060857

2. М. Томсон, Б. Куинн Дж. Х. и др. Руководство и поддержка по уходу за полостью рта при раке и паллиативной помощи. Рак полости рта, Великобритания, гр.. 2015;второе издание (май):1-12.

3. Срусси Х.Ю., Эпштейн Дж.Б., Бенсадун Р.Дж. и др. Распространенные осложнения в полости рта при лучевой терапии рака головы и шеи: мукозит, инфекции, изменение слюны, фиброз, сенсорные дисфункции, кариес зубов, заболевания пародонта и остеорадионекроз. Рак Мед. 2017. дои:10.1002/cam4.1221

4. Сонис С.Т., Элтинг Л.С., Киф Д. и др. Перспективы повреждения слизистой оболочки, вызванного противораковой терапией: патогенез, измерение, эпидемиология и последствия для пациентов. рак. 2004. doi:10.1002/cncr.20162.

5. Сильверман С. Диагностика и лечение мукозита полости рта. J Поддержка Онкол. 2007.

6. Бенсадун Р.Дж. Обновленные клинические рекомендации по профилактике и лечению мукозита. В: Материалы 6-го Международного конгресса Всемирной ассоциации лазерной терапии, WALT, 2006 г.. ; 2006. doi:10.1002/cncr.22484.

7. Эпштейн Дж.Б., Тариат Дж., Бенсадун Р.Дж. и др. Осложнения рака и терапии рака в полости рта: от лечения рака до выживаемости. CA Рак J Clin. 2012. doi:10.3322/caac.21157.

8. Гаутам А.П., Фернандес Д.Дж., Видьясагар М.С., Майя А.Г., Нигуджи С. Влияние низкоинтенсивной лазерной терапии на сообщаемые пациентами показатели мукозита полости рта и качество жизни пациентов с раком головы и шеи, получающих химиолучевую терапию – рандомизированное контролируемое исследование. Поддержка Уход Рак. 2013. doi:10.1007/s00520-012-1684-4

9. Дункан Г.Г., Эпштейн Дж.Б., Ту Д. и др. Качество жизни, мукозит и ксеростомия в результате лучевой терапии рака головы и шеи: отчет рандомизированного исследования NCIC CTG HN2 по антимикробным пастилкам для предотвращения мукозита. Голова Шея. 2005. doi:10.1002/изд.20162.

10. Шанкар А., Рой С., Бхандари М. и др. Современные тенденции в лечении мукозита полости рта при лечении рака. Азиатско-Тихоокеанский регион J Рак Предыдущая. 2017. doi:10.22034/APJCP.2017.18.8.2019

11. Хонг КХЛ, Гуйрос Л.А., Фултон Дж.С. и др. Систематический обзор базового ухода за полостью рта при лечении мукозита полости рта у онкологических больных и рекомендации по клинической практике. Поддержка Уход Рак. Июль 2019 г. doi:10.1007/s00520-019-04848-4

12. Безинелли Л.М., Эдуардо Ф.П., Невес В.Д. и др. Качество жизни, связанное с мукозитом полости рта у пациентов, перенесших трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток и получающих специализированный уход за полостью рта с помощью низкоинтенсивной лазерной терапии: проспективное обсервационное исследование. Eur J Cancer Care (англ.). 2016;25(4). doi:10.1111/ecc.12344

13. Лалла Р.В., Боуэн Дж., Бараш А. и др. Рекомендации по клинической практике MASCC/ISOO по лечению мукозита, вызванного терапией рака. рак. 2014;120(10):1453-1461. doi:10.1002/cncr.28592

14. Элтинг Л.С., Куксли К.Д., Чемберс М.С., Гарден А.С. Риск, исходы и стоимость радиационно-индуцированного мукозита полости рта у пациентов со злокачественными новообразованиями головы и шеи. Int J Радиат Онкол Биол Физика. 2007. doi:10.1016/j.ijrobp.2007.01.053

15. Саспортас Л.С., Хосфорд Д.Н., Содини М.А. и др. Анализ экономической эффективности лечения ксеростомии у пациентов, получающих лучевую терапию головы и шеи. Оральная хирургия Орал Мед Орал Патол Орал Радиол. 2013;116(1):e37-e51. doi:10.1016/j.oooo.2013.02.017

16. Дирикс П., Нуйтс С., Ван Ден Богерт В. Радиационно-индуцированная ксеростомия у пациентов с раком головы и шеи: обзор литературы. рак. 2006;107(11):2525-2534. doi:10.1002/cncr.22302

17. Местер А., Местер А. История фотобиомодуляции: Эндре Местер (1903-1984). Фотомед Лазерная Хирургия. 2017. doi:10.1089/pho.2017.4332

18. Андерс Дж.Дж., Арани П.Р., Бакстер Г.Д., Ланзафейм Р.Дж. Светодиодная терапия и низкоинтенсивная светотерапия являются фотобиомодуляционной терапией. Фотобиомодуляция, Фотомедицина, Лазерная хирургия. 2019;37(2):63-65. doi:10.1089/photob.2018.4600

19. Бенсадун Р.Дж., Франкен Дж.К., Сиаис Г. и др. Низкоэнергетический He/Ne-лазер в профилактике радиационно-индуцированного мукозита: многоцентровое рандомизированное исследование III фазы у пациентов с раком головы и шеи. Поддержка Уход Рак. 1999. doi:10.1007/s005200050256

20. Низкоинтенсивная лазерная терапия для профилактики или лечения мукозита полости рта, вызванного лучевой терапией или химиотерапией. 2018: 1-4. http://nice.org.uk/guidance/ipg615.

21. Аль-Рудайни А.Х.М., Гопинатх Д., Махараджан М.К., Веттил С.К., Менон Р.К. Эффективность фотобиомодуляции при лечении мукозита полости рта, вызванного химиотерапией рака: метаанализ с последовательным анализом испытаний. Int J Environ Res Общественное здравоохранение. 2021;18(14). doi:10.3390/ijerph18147418

22. Бьордал Ж.М., Бенсадун Р.Дж., Тюнер Дж., Фриго Л., Гьерде К., Лопес-Мартинс Р.А. Систематический обзор с метаанализом эффекта низкоинтенсивной лазерной терапии (НИЛТ) при мукозите полости рта, вызванном противораковой терапией. Поддержка Уход Рак. 2011;19(8):1069-1077. doi:10.1007/s00520-011-1202-0

23. де Лима VHS, де Оливейра-Нето OB, да Хора Сейлс PH, да Силва Торрес Т, де Лима FJC. Эффективность низкоинтенсивной лазерной терапии для профилактики мукозита полости рта у пациентов, проходящих химиолучевую терапию для лечения рака головы и шеи: систематический обзор и метаанализ. Оральный онкол. 2020;102. doi:10.1016/j.oraloncology.2019.104524

24. Хэ М, Чжан Б, Шен Н, Ву Н, Сунь Дж. Систематический обзор и метаанализ влияния низкоинтенсивной лазерной терапии (НИЛТ) на мукозит полости рта, вызванный химиотерапией, у педиатрических и молодых пациентов. Eur J Pediatr. 2018. doi:10.1007/s00431-017-3043-4

25. Мажари Ф., Ширази А.С., Шабзендедар М. Лечение мукозита полости рта у педиатрических пациентов, получающих противораковую терапию: систематический обзор и метаанализ. Педиатрический рак крови. 2019;66(3). doi:10.1002/pbc.27403

26. Марин-Конде Ф., Кастельянос-Косано Л., Пачон-Ибаньес Х., Серрера-Фигалло М.А., Гутьеррес-Перес Х.Л., Торрес-Лагарес Д. Фотобиомодуляция с помощью низкоинтенсивной лазерной терапии уменьшает мукозит полости рта, вызванный радиохимиотерапией головы и шеи. : проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Int J Оральная челюстно-лицевая хирургия. 2019;48(7):917-923. doi:10.1016/j.ijom.2018.12.006

27. Задик Ю., Арани П.Р., Френьяни Э.Р. и др. Систематический обзор фотобиомодуляции для лечения мукозита полости рта у онкологических больных и рекомендации по клинической практике. Поддержка Уход Рак. Июль 2019 г. doi:10.1007/s00520-019-04890-2

28. Робейнс Дж., Наир Р.Г., Лодевийкс Дж. и др. Фотобиомодуляционная терапия в лечении побочных эффектов, вызванных терапией рака: позиционный документ WALT 2022. Передний онкол. 2022;12(август). doi:10.3389/fonc.2022.927685

29. Элад С., Арани П., Бенсадун Р.Дж., Эпштейн Дж.Б., Бараш А., Рабер-Дурлахер Дж. Фотобиомодуляционная терапия при лечении мукозита полости рта: поиск оптимальных параметров клинического лечения. Поддержка Уход Рак. 2018. doi:10.1007/s00520-018-4262-6

30. да Силва Б.М., Просдочимо М.Л., Гаспарини Л.Р., да Силва Б.М., де Араужо М.Р., Аменабар Х.М. Наиболее часто используемые параметры фотобиомодуляционной дозиметрии для лечения мукозита полости рта после подготовки к трансплантации гемопоэтических стволовых клеток: систематический обзор и метаанализ. Поддержка Уход Рак. 2022;30(5):3721-3732. doi:10.1007/s00520-022-06817-w