Μέρος 2: Ποιες κινήσεις ευθυγράμμισης είναι προβλέψιμες και ποιες όχι/ Ποιες περιπτώσεις είναι εύκολο, μέτριο ή δύσκολο να αντιμετωπιστεί

By Δρ Τζέφρι Χολ

Το 1946 ο Kesling εισήγαγε για πρώτη φορά την έννοια των καθαρών ορθοδοντικών συσκευών για την κίνηση των κακώς ευθυγραμμισμένων δοντιών. Οι αρχικές περιπτώσεις ήταν μικρός συνωστισμός ή αποστάσεις. Με την ανάπτυξη του σχεδιασμού υλικού και υπολογιστή για την κίνηση των δοντιών, η ένδειξη των καθαρών ευθυγραμμιστών έχει διευρυνθεί σημαντικά. 

Πολλοί ερευνητές ανέφεραν επιτυχημένες περιπτώσεις για να αποδείξουν ότι οι σαφείς ευθυγραμμιστές σήμερα έχουν καταφέρει να θεραπεύσουν σχεδόν τα πάντα, από ήπιες έως σοβαρές ανωμαλίες. Οι κλινικοί γιατροί που παρέχουν σαφή θεραπεία ευθυγράμμισης θα πρέπει να κατανοούν τα εμβιομηχανικά χαρακτηριστικά, να γνωρίζουν πότε πρέπει να θεραπεύουν και να μπορούν να προβλέψουν τα αποτελέσματα της θεραπείας και να σχεδιάζουν ξεχωριστά από τη συμβατική ορθοδοντική θεραπεία.

Οι καθαροί ευθυγραμμιστές είναι βολικοί σε ήπιο έως μέτριο συνωστισμό ή διάστημα, οπίσθια διαστολή, εισβολή ενός ή δύο δοντιών, θήκες εξαγωγής κάτω τομέων και περιφερική ανατροπή των γομφίων. Κινήσεις όπως η εξώθηση, η διόρθωση σοβαρών περιστροφών, η ανόρθωση των μοριακών και το κλείσιμο των χώρων εξαγωγής είναι γνωστό ότι είναι πιο δύσκολο να πραγματοποιηθούν με ευθυγραμμιστές. Ακόμα κι έτσι, η εξώθηση κοπτήρα, η μοριακή μετάβαση και το κλείσιμο των χώρων εξαγωγής είναι δυνατά με τη χρήση προσαρτημάτων στο σύστημα διαφανούς ευθυγράμμισης.

Ενδείξεις και αντενδείξεις Clear Aligners για Γενικό Οδοντίατρο

Επιδράσεις διαφόρων κινήσεων των δοντιών σύμφωνα με την επιθεώρηση της βιβλιογραφίας

1. Djeu et al. (AJO 2005) διεξήγαγε την πρώτη αναδρομική μελέτη κοόρτης σχετικά με την αποτελεσματικότητα των καθαρών ευθυγραμμιστών και ανέφερε ότι είναι αποτελεσματικοί στο κλείσιμο του χώρου, στην ευθυγράμμιση της οριακής κορυφογραμμής και στον παραλληλισμό ριζών. Ωστόσο, οι ευθυγραμμιστές είναι ανεπαρκείς στη διόρθωση των προσθιοοπίσθιων αποκλίσεων, παρέχοντας μασητικές επαφές και οπίσθια ροπή. 

2. Kravitz et al. (AJO 2009)αξιολόγησε την ακρίβεια της κίνησης των δοντιών που ελήφθη από το σύστημα ευθυγράμμισης και ανέφερε ότι επιτεύχθηκε μόνο το 41% ​​της προβλεπόμενης κίνησης των δοντιών. Η πιο αποτελεσματική κίνηση ήταν η γλωσσική στένωση (47.1%), η λιγότερο ακριβής ήταν η εξώθηση (29.6%) και μόνο το 33% της προβλεπόμενης διόρθωσης περιστροφής επιτεύχθηκε.

3. Ο Kassas et al. (2013)ανέφερε ότι το σύστημα διαφανούς ευθυγράμμισης είναι αποτελεσματικό στην ισοπέδωση και ευθυγράμμιση των τόξων σε ήπιες και μέτριες περιπτώσεις και στη διόρθωση των παρειακών κλίσεων αποτελεσματικά, ωστόσο, δεν επαρκεί για την παροχή ιδανικών μασητικών επαφών. Η επιδείνωση των μασητικών επαφών προκαλείται από το πάχος των ευθυγραμμιστών, που παρεμποδίζει την καθίζηση του μασηιακού επιπέδου

4. Οι Buschang et al. (AO 2014) & Rossini και συνεργάτες (AO 2015)παρατήρησε ότι οι ευθυγραμμιστές ήταν αποτελεσματικοί σε:

• έλεγχος της πρόσθιας εισβολής 
• οπίσθια στοματική κλίση, 
• στην παραγωγή περίπου 1.5 mm σωματικής κίνησης των γομφίων της άνω γνάθου.

Δεν είναι αποτελεσματικό σε:

• έλεγχος της πρόσθιας εξώθησης, 
• πρόσθια στοματική κλίση, 
• περιστροφές στρογγυλεμένων δοντιών.

5. Διαστάσεις οδοντικού τόξου

Pavoni et al (2011) βρήκε ότι οι νάρθηκες παρήγαγαν σημαντικά μεγαλύτερο εγκάρσιο οδοντοκυψελιδικό πλάτος της άνω γνάθου μεσοδόντιου και μεσοπρογομφίου και μεγαλύτερη περίμετρο του πλάτους της άνω γνάθου τόξου

από ό,τι έκαναν οι καθαροί ευθυγραμμιστές, και αυξάνοντας το πλάτος του μεσογομφίου και το βάθος της άνω γνάθου με τους ευθυγραμμιστές.

Grunheid et al (AO 2016) διαπίστωσαν ότι οι καθαροί ευθυγραμμιστές έτειναν να αυξάνουν την μεσοδόχηση της κάτω γνάθου

πλάτος κατά την ευθυγράμμιση σε αντίθεση με τους νάρθηκες και επιδράσεις στην αύξηση του πλάτους του εμβολίου και του βάθους της άνω γνάθου με ευθυγραμμιστές.

6. Open bite/ Deep Bite

• Το ανοιχτό δάγκωμα είναι μια δύσκολη για θεραπεία ανωμαλίας, με υψηλή συχνότητα υποτροπής.
• Η εξώθηση είναι η λιγότερο ακριβής κίνηση των δοντιών που πρέπει να εκτελεστεί με Clear aligners και μπορεί να οδηγήσει σε μεγαλύτερες αποκλίσεις σε σύγκριση με άλλες κινήσεις.
• Αυτή η έλλειψη αποτελεσματικότητας θα μπορούσε να οφείλεται στη δυσκολία της συσκευής να αναπτύξει αρκετή δύναμη για την εξώθηση των δοντιών με σημαντικό τρόπο. Σύμφωνα με λίγη βιβλιογραφία, το CAT δεν συνιστάται για τη θεραπεία ανοιχτού δαγκώματος.

Khosravi et al (AJO 2017), έδειξε ότι οι καθαροί ευθυγραμμιστές διορθώνουν το ήπιο έως μέτριο ανοιχτό δάγκωμα κυρίως μέσω της εξώθησης του κοπτήρα και όχι της οπίσθιας διείσδυσης και ανακουφίζει από τα βαθιά δαγκώματα κυρίως μέσω της κλίσης των τομέων της κάτω γνάθου.

7. Labiolingual κίνηση

Grunheid et al (AO 2016), διαπίστωσε ότι η θεραπεία με νάρθηκες μείωσε σημαντικά την κλίση των κυνόδοντων της κάτω γνάθου σε αντίθεση με τη θεραπεία με καθαρούς ευθυγραμμιστές που έτειναν να αυξάνουν το πλάτος του μεσοκυνείου αντί να μειώνουν την κλίση. Ο κάτω κυνόδοντας είναι το πιο δύσκολο δόντι στον έλεγχο.

Hennessy et al (AO 2016), διαπίστωσε ότι οι νάρθηκες παρήγαγαν περισσότερη πρόκλιση του κοπτήρα της κάτω γνάθου

κατά τη διάρκεια της ευθυγράμμισης από τους ευθυγραμμιστές.

Yildirim et al. (2013) ερεύνησε την αποτελεσματικότητα της κίνησης των δοντιών και κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η οπισθοδρόμηση βρέθηκε να είναι η πιο ακριβής κίνηση των δοντιών που ακολουθείται από περιστροφή, διαστολή τύπου ανεμιστήρα και προεξοχή αντίστοιχα. 

Η παλινδρόμηση των κεντρικών κοπτών της κάτω γνάθου θεωρείται η πιο ακριβής κίνηση ενός δοντιού, ενώ η περιστροφή του κυνόδοντα της κάτω γνάθου είναι η λιγότερο ακριβής κίνηση.

Kravitz et al (AJO 2009) έδειξε ότι το γλωσσικό άκρο της στεφάνης (53%) ήταν σημαντικά πιο ακριβές από το άκρο της στεφάνης των χειλέων (38%), ιδιαίτερα για τους κοπτήρες της άνω γνάθου.

8. Μεσιοδίστικη κίνηση

Οι καθαροί ευθυγραμμιστές μπορούν να παράγουν τόσο ανεξέλεγκτες όσο και ελεγχόμενες κινήσεις ανατροπής. Η ανεξέλεγκτη ανατροπή στο κλείσιμο των σημείων εξαγωγής και τα λιγότερα αποτελέσματα στους κυνόδοντες ανατροπής υποδηλώνουν ότι τα δόντια με μεγαλύτερες ρίζες μπορεί να έχουν μεγαλύτερη δυσκολία να επιτύχουν μεσιοδιστικές κινήσεις.

Baldwin et al (AJO 1996) έδειξε μια μέση αλλαγή στο ακτινολογικό και οδοντικό μεσοδόντιο γύψο

γωνία περίπου 17º μετά τη θεραπεία Clear aligner.

Kravitz et al (AJO 2009), διεξήγαγε μια μελέτη σε πρόσθια δόντια και έδειξε μέση ακρίβεια 41% για τη μεσιοδοντική ανατροπή, στην οποία η υψηλότερη ακρίβεια επιτεύχθηκε από τους πλάγιους κοπτήρες της άνω γνάθου (43%) και της κάτω γνάθου (49%). Οι κυνόδοντες της άνω γνάθου (35%) και της κάτω γνάθου (27%) και οι κεντρικοί κοπτήρες της άνω γνάθου (39%) είχαν τη χαμηλότερη ακρίβεια.

9. Περιστροφή

Nguyen and Chen (2006), κατέληξε στο συμπέρασμα ότι οι κοπτήρες πέτυχαν το 60% της προβλεπόμενης περιστροφής, ενώ οι κυνόδοντες και οι προγομφίοι είχαν τη χαμηλότερη ακρίβεια (39%). Έτσι, τα δόντια με στρογγυλεμένες στεφάνες φαίνεται να είναι πιο δύσκολο να περιστραφούν με σαφείς ευθυγραμμιστές.

Kravitz et al (AO 2008) αξιολόγησε μια μέση ακρίβεια για την περιστροφή του σκύλου 36%. Οι κυνόδοντες που έλαβαν interproximal μείωση (IPR) ανέφεραν την υψηλότερη μέση ακρίβεια περιστροφής (43%).

Kravitz et al (AJO 2009) διαπιστώθηκε ότι η ακρίβεια της περιστροφής για τους κυνόδοντες της άνω γνάθου ήταν 32%, χαμηλότερη από αυτή των κεντρικών τομέων της άνω γνάθου (55%) και των πλάγιων τομέων της κάτω γνάθου (52%). Η μικρότερη ακρίβεια ανιχνεύθηκε για τον κυνόδοντα κάτω γνάθου (29%). Για περιστροφές μεγαλύτερες από

15º η ακρίβεια της κίνησης του σκύλου της άνω γνάθου μειώθηκε σημαντικά. 

10. Κάθετη κίνηση

Kravitz et al (AJO 2009), ανέφερε ότι,

Εισβολή- Η υψηλότερη ακρίβεια εισβολής επιτεύχθηκε από τους κεντρικούς κοπτήρες της άνω γνάθου (45%) και της κάτω γνάθου (47%). Η μικρότερη ακρίβεια εισβολής επιτεύχθηκε από τους πλάγιους κοπτήρες της άνω γνάθου (33%). Η μέση ποσότητα πραγματικής εισβολής που επιχειρήθηκε ήταν 0.72 mm.

Εξώθηση- Είναι η λιγότερο ακριβής κίνηση των δοντιών που επιτυγχάνεται με καθαρούς ευθυγραμμιστές (30% προβλεψιμότητας). Οι κεντρικοί κοπτήρες της άνω γνάθου (18%) και της κάτω γνάθου (25%) είχαν τη χαμηλότερη ακρίβεια. Η μέση ποσότητα εξώθησης που επιχειρήθηκε ήταν 0.56 mm. 

Χαραλαμπάκης κ.ά. (AJO 2018), ανέφεραν ότι οι πιο ακριβείς κινήσεις που θα μπορούσαν να επιτευχθούν ήταν η εισβολή του κοπτήρα και η περιστροφή του σκύλου.

11. Κλείσιμο/Εξαγωγή χώρου

Οι Weihong et al. (2015) αξιολόγησε την αποτελεσματικότητα του συστήματος διαφανούς ευθυγράμμισης σε ήπιες έως μέτριες περιπτώσεις που αντιμετωπίστηκαν με εξαγωγές προγομφίων και συνέκρινε τα αποτελέσματα θεραπείας που ελήφθησαν με σταθερές συσκευές. Τα αποτελέσματά τους αποκάλυψαν ότι και τα δύο συστήματα μπορούν να χρησιμοποιηθούν στη θεραπεία περιπτώσεων εκχύλισης και ότι η γωνίωση της ρίζας που επιτυγχάνεται με διαφανείς ευθυγραμμιστές είναι επαρκής όταν πρόκειται να χρησιμοποιηθούν κατάλληλα προσαρτήματα.

Μια έρευνα από τους Best et al (AO2017) και D'Appuzo el al (2019) κατέληξε στο συμπέρασμα ότι υπάρχει σημαντική διαφορά μεταξύ των γενικών οδοντιάτρων και των ορθοδοντικών στην αντίληψη των περιπτώσεων, και οι δύο ομάδες αντιμετωπίζουν κυρίως την απόσταση και τον συνωστισμό Κατηγορίας I, με περισσότερους ορθοδοντικούς να αντιμετωπίζουν την κατηγορία Ανοίγω υποθέσεις.

Οι γενικοί οδοντίατροι είναι πιο πρόθυμοι να θεραπεύσουν σχετικά σύνθετες περιπτώσεις μόνο με καθαρή θεραπεία ευθυγράμμισης, ενώ οι ορθοδοντικοί είναι πιο πιθανό να ενημερώσουν τους ασθενείς για την πολυπλοκότητα των περιπτώσεων τους και για την ανάγκη χρήσης βοηθητικών με καθαρούς ευθυγραμμιστές.

Συνολικά, το υψηλότερο ποσοστό τόσο των ορθοδοντικών όσο και των γενικών οδοντιάτρων ανέφεραν ότι είχαν μεγαλύτερη αυτοπεποίθηση αντιμετωπίζοντας οδοντιατρικές σχέσεις κατηγορίας Ι και κακοσυμφράξεις με ήπιο έως μέτριο συνωστισμό.

Συμπέρασμα

Θα μπορούσε να προταθεί διαυγής ευθυγράμμιση για τη θεραπεία απλών ανωμαλιών με ελαφρές αποκλίσεις από υπερδάγκωμα. Η αποτελεσματικότητα της ορθοδοντικής κίνησης αποκάλυψε ότι οι ευθυγραμμιστές ήταν επιτυχείς στον έλεγχο της κάθετης στοματικής απόφραξης. Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι η αντιμετώπιση περιπτώσεων εξαγωγής απαιτεί εμπειρία και εκτεταμένη γνώση του συστήματος. Είναι αποτελεσματικά στην ευθυγράμμιση και την ισοπέδωση των τόξων σε μη αναπτυσσόμενα θέματα.

Η θεραπεία με ευθυγραμμιστές δεν βασίζεται μόνο σε ευθυγραμμιστές. Απαιτεί τη χρήση βοηθητικών (προσαρτήματα, ενδιάμεσα ελαστικά, IPR, αλλαγμένες γεωμετρίες ευθυγράμμισης) για τη βελτίωση της προβλεψιμότητας της ορθοδοντικής κίνησης.

Επομένως, εκτός από την επίγνωση των σαφών περιορισμών ευθυγράμμισης και των κριτηρίων επιλογής περιπτώσεων, ο δημιουργικός σχεδιασμός θεραπείας και η απόκτηση εμπειρίας και ικανότητας είναι κρίσιμα μετά την αρχική καμπύλη μάθησης. Η κατάλληλη αλληλουχία των κινήσεων και η χρήση βοηθητικών τεχνικών μπορεί να οδηγήσει σε πιο αποτελεσματικές και αποδοτικές κινήσεις.

αναφορές

• Οι Ke et al. Σύγκριση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας μεταξύ καθαρών θεραπειών ευθυγράμμισης και σταθερών συσκευών BMC Oral Health (2019) 19:24
• d'Apuzzo et al. Clear aligner treatment: διαφορετικές απόψεις μεταξύ ορθοδοντικών και γενικών οδοντιάτρων. Πρόοδος στην Ορθοδοντική (2019) 20:10
• Park et al, Aligner Corner, JCO 2021 
• Rossini et al, Efficacy of clear aligners in controlling orthodontic tooth move: A systematic review, Angle Orthodontist, Vol 85, No 5, 2015
• Οι Tamer et al. Ορθοδοντική θεραπεία με σαφείς ευθυγραμμιστές και η επιστημονική πραγματικότητα πίσω από το μάρκετινγκ τους: Ανασκόπηση βιβλιογραφίας, Turk J Orthod 2019; 32(4): 241-6
• T. Wier, Clear aligners in orthodontic treatment, Australian Dental Journal 2017; 62:(1 Παράρτημα): 58–62