המרה יעילה של תותבת שלמה קונבנציונלית ל- Straumann® Pro Arch באמצעות זרימת עבודה דיגיטלית במיקור חוץ מלא: Smile in a BoxTM

שיקום קשת מלא נתמך בשתלים מייצג שיטת טיפול מבוססת ומאושרת יותר ויותר לשיקום חולים עם שיניים מלאים^{1, 2}. שיעורי הישרדות גבוהים עד 97% ויותר דווחו עבור סוג זה של שיקום, עם תקופת מעקב ממוצעת של 5 שנים³. מיוחס לאיכות עצם טובה ולאנטומיה, שיקום קשת מלא מיידית של הלסת התחתונה תועד כדי להציג שיעורי הצלחה גבוהים עוד יותר⁴.

By ד"ר וונג קנג מון ו ד"ר ולרי טיי

לטכנולוגיות דיגיטליות כמו הנחת שתלים מונחית ותכנון וייצור תותבות בעזרת מחשב יש את היכולת להקל משמעותית על האבחון, תכנון הטיפול והליכים הכירורגיים, ולכן מספקות טיפולים בצורה צפויה ויעילה יותר^{5, 6}. בפרט, הליכים מתקדמים מבחינה כירורגית כמו שחזורי קשת מלאים עשויים להפיק תועלת משמעותית מהיתרונות הללו, מה שעשוי להפחית את זמן הכיסא ואת הפולשנות עבור המטופל^{5, 7}.

הגישה לטכנולוגיות דיגיטליות עשויה להפריע על ידי אילוצי כספים וזמן, כמו גם על ידי עקומת למידה תלולה שנקשרה לטכנולוגיות כאלה^8,9. לאחרונה, זרימות עבודה דיגיטליות הפכו לזמינות כחלק משירות במיקור חוץ: Smile in a Box^TM. זה עשוי לעזור למתרגלים המשתמשים בזרימות עבודה קונבנציונליות ליהנות בקלות מהיתרונות של טכנולוגיות דיגיטליות מבלי להתגבר תחילה על המכשולים הקשורים לגישה הראשונה שלהם.

דוח מקרה זה מתאר המרה מיידית מוצלחת של תותבת שלמה קונבנציונלית לשיקום קשת מלא מיידי על ידי יישום זרימת עבודה דיגיטלית מלאה במיקור חוץ המסופק על ידי Smile in a Box^TM. היישום של שטראומן^® פרוטוקול Pro Arch, בשילוב עם Smile in a Box^TM, אפשרו לנו לגשת בקלות לזרימת עבודה דיגיטלית מלאה שיכולה להשתלב ביעילות בזרימת העבודה התותבת הקונבנציונלית שלנו, ולספק תוצאה קלינית מספקת ביותר.

מצב התחלתי

זכר בן 65 משוחזר עם שיניים תותבות קונבנציונליות אקריליות שהוצג במרפאתנו, והתלונן על שמירה לא מספקת של תותבות הלסת התותבות ובעיות נלוות, כולל דיבור לקוי ותפקוד לעיסה, הקשורים ספציפית לתותבת התחתונה שלו. בדיקה קלינית גילתה צורת רכס הלסת התחתונה עגולה עד קצה סכין, וזמינות עצם אופקית נאותה אך לא מספקת במיוחד בהיבטים האחוריים¹⁰.

צילום הרנטגן הפנורמי האבחנתי חשף קשת הלסת התחתונה המציגה ניוון מתון בדרגה III עד IV, עם נפח סביר של עצם קליפת המוח צפופה יחסית מסוג I - II הנמצאת באזור הבין-פורמינלי.

למטופל היה סוכרת מסוג II מבוקרת היטב ויתר לחץ דם מבוקר היטב. לא זוהו גורמי סיכון מערכתיים או מקומיים או התוויות נגד שהיו מוציאות את המטופל מטיפול השתלים. לאחר דיון מעמיק על אפשרויות הטיפול השונות ויתרונותיהן ומגבלותיהן, הביע המטופל את העדפתו לשיקום הלסת התחתונה הנתמך בשתל בשילוב עם תותבת עליונה מלאה קונבנציונלית חדשה.

איור 2 ac: מצב תוך-אורלי לפני טיפול. משמאל: תותבות שלמות קונבנציונליות קיימות. אמצעי: קשתות לסת ולסת בממד האנכי הסגר המשוער. מימין: ממד הלסת התחתונה אופקי (מבט סגר).

תכנון טיפול

אסטרטגיית הטיפול כללה קביעת הקשר המקסילומנדיבולרי, הממד האנכי הסגר ומיקום השיניים באמצעות טכניקות תותבות שלמות קונבנציונליות, אשר שימשו כאסמכתאות תותבות למתן שיקום הלסת התחתונה הקבוע.¹¹. האיור 3 מציג את החישוקים הסגריריים התואמים ולסת התחתונה בגבס מאסטר, השעווה התותבת ותותבות האקריליות הקונבנציונליות הסופיות.

איור 3a-d: תיעוד סתמי לסתות ושעווה סופית בגבס מאסטר (UPPER PICTURES) והסט החדש של שיניים תותבות אקריליות על הגבס הראשי ובתקריב (LOWER PICTURES).

רכישת נתונים ליצירת מודל המטופל הוירטואלי התבססה על סריקות דו-קונוס beam ממוחשבת (CBCT) באמצעות תבנית רדיוגרפית שהוכנה על בסיס התותבות הקונבנציונליות החדשות (האיור 5)¹². סמנים אטומים רדיואקטיביים במרחק שווה (gutta-percha) הוצבו לאורך השפה הווסטיבולרית של התבנית כדי לאפשר התאמה מדויקת של מערכי הנתונים הבודדים של DICOM של סריקות של המטופל העונד את התבנית הרדיוגרפית ושל התבנית לבדה.

איור 5a-b: תבנית רדיוגרפית שקופה בגבס מאסטר לפני (שמאל) ואחרי שינוי עם סמנים נאמנים רדיופאקים כהכנה לסריקה כפולה CBCT (מימין).

המרה של תותבת הלסת התחתונה הקונבנציונלית לשיקום קבוע הנתמך בשתל הושגה באמצעות זרימת עבודה דיגיטלית מלאה במיקור חוץ (Straumann^® Smile in a BoxTM). מערכי נתונים של DICOM מסריקות CBCT כפולות שימשו את צוות Smile in the BoxTM לביסוס מודל המטופל הוירטואלי. 

בהתבסס על מודל זה, הצוות בחן מושגים אפשריים לשיקום השתלים והפרוטוקולים הכירורגיים הקשורים ומדריכים כירורגיים באמצעות coDiagnostiX^® תוכנה לתכנון כירורגי. לאחר מכן, הצוות עיצב את השחזור הזמני המיידי באמצעות CARES^® תוכנה ויזואלית. פרטים והיבטים ספציפיים של השחזורים והתפיסות הטיפוליות המתוכננות נבחנו, אושרו ואושרו במהלך פגישות תכנון וירטואליות בין החיוך בקופסה^TM הצוות והקלינאים. לאחר האישור, התבניות הניתוחיות, השחזור הזמני, השתלים, כמו גם כל חלקי תותבת וכלי ניתוח נוספים הנדרשים להליך הטיפול הניתוחי המלא, הורכבו בנוחות על ידי צוות שטראומן ונמסרו במשלוח הכל באחד למרפאתנו. .

באופן ספציפי, התוכנית כללה שיקום תותב טוחנת 1 ל-1 טוחנת שנתמך על ידי ארבעה BLX Roxolid interforaminal^® SLActive^® שתלים המורכבים משני שתלים קדמיים Ø 3.75 על 12 מ"מ בעמדות 32 ו-42, ושני שתלים Ø 4.75 על 12 מ"מ בעמדות 35 ו-45. נטייה של השתלים האחוריים ב-17 מעלות הגדילה את התפשטות ה-A/P ועזרה להפחית את שלוחות תותבות דיסטליות, מונעות את הצורך בהליכים מגדילים כלשהם (האיור 6)¹³.

איור 6a-c: שחזור שתלים מתוכנן ב-coDiagnostiX®. משמאל: הקרנה דו-ממדית, באמצע ומימין: ייצוגים תלת-ממדיים של השתל המתוכנן ושיחזור התותבות, בהתאמה.

התבניות הניתוחיות המתוכננות כללו שילוב של מוביל סיכה לקיבוע סיכה ומוביל כירורגי להנחת השתל. שני המדריכים נתמכו על ידי רירית קרסטלית וארבע פיני עיגון בעמדות 36, 33, 43 ו-46 (האיור 7).

איור 7a-b: מובילי סיכה לקיבוע סיכה (LEFT) ומוביל כירורגי להנחת שתל (מימין) מעוצבים ב-coDiagnostiX®.

הליך ניתוחי

הניתוח בוצע בהרדמה מקומית. דמויות 8 ו 9 הראה את המצב התוך-אורלי לפני הטיפול ביום הניתוח, ולאחר הנחת מוביל הסיכה, בהתאמה. הישיבה והמיקום הנכונים של מוביל סיכת הלסת התחתונה על קצה המכתשית אומתו עם התבנית הרדיוגרפית העליונה בחסימה (האיור 9).

איור 8א-ג: מצב קליני ביום הניתוח.

איור 9: מיקום מוביל הסיכה התחתון בחסימה עם התבנית הרדיוגרפית השקופה הנגדית. נעשה שימוש בתיעוד סגר כדי לייצב עוד יותר את מוביל הסיכה של הלסת התחתונה במיקום הנכון.

לאחר המיקום הנכון של פיני העיגון, מוביל הפינים הוסר והמוביל הניתוחי הונח ואובטח באמצעות פיני עיגון (האיור 10).

איור 10: קיבוע המדריך הניתוחי BLX.

הכנת אוסטאוטומיה בוצעה על פי ההנחיות והפרוטוקולים הניתוחיים המתואמים כפי שסופקו על ידי coDiagnostiX^®, וכללה הכנת פרופיל גישה מוגדר לעצם המכתשית עם אגרוף רירית (Ø 4.7 מ"מ), שיטוח רכס המכתשית עם חותך כרסום (מזיאלי Ø 3.5 מ"מ, Ø 4.2 מ"מ דיסטלי) וקידוח פיילוט עם Ø 2.2. מ"מ פיילוט VeloDrillTM ב-800 סל"ד (האיור 11). 

איור 11a-c: הכנת אוסטאוטומיה (עמדה 32) משמאל לימין: גישה להכנה באמצעות אגרוף רירית, שיטוח קצה המכתש באמצעות חותך כרסום וקידוח פיילוט עם פיילוט VeloDrill Ø 2.2 מ"מ^TM.

כל האוסטאוטומיות הוכנו לקוטר סופי של Ø 2.8 מ"מ במטרה להשיג יציבות ראשונית טובה ולשמור על רמה גבוהה של גמישות כירורגית14-16. שטראומן^® שתלי BLX הונחו באמצעות כף יד ממונעת ולאחר מכן הכנסה ידנית ואימות סופי של מומנט החדרה מתאים של > 35 Ncm (האיור 12).

איור 12a-c: סיום האוסטאוטומיה ומיקום השתל (עמדה 32) משמאל לימין: קידוח סופי עם שתל Ø 2.8 מ"מ VeloDrillTM, BLX Roxolid® SLactive® שתל Ø 3.75 x 12 מ"מ, הנחת שתל באמצעות יד ממונעת.

הליך תותב

ההליך הניתוחי מלווה באופן ישיר בהזזה מיידית. האיור 13 ממחיש (משמאל לימין) את המצב לאחר התקנת השתל, ולאחר מכן התקנת תומכי בורג (SRAs) עם מומנט של 35 Ncm, ולאחר ניסיון וקיבוע פינים של הזמני הזמני. הושגה התאמה אופטימלית של השחזור הזמני שהוכן מראש עם פרופילי הגיחה התותבים של שחזור השתל.

איור 13a-c: מבט סתמי לאחר התקנת השתל, הרכבה של תמיכה בבורג (SRAs) וקיבוע של הזמני הזמני.

לאחר מכן, הותאמו כיסויי טיטניום באורך כך שיתאימו לקווי המתאר של הפרובית, והותקנו על שיקום השתל. לאחר מכן, הרכיב הזמני המיידי הורכב, מאובטח בסיכות עיגון וקיבוע לקופסיות הטיטניום באמצעות קומפוזיט הניתן לזרימה (האיור 14).

איור 14a-c: התקנת כיסויי טיטניום מקוצרים וקיבוע השחזור הזמני.

איור 15a-c: ממחיש את הפרוייקט הזמני המתקבל לפני ואחרי הסרה של אוגני עיגון וליטוש סופי.

איור 15d-f: תותבת זמנית מוגמרת עם כיסויי טיטניום מותקנים לפני (UPPER IMAGES) ואחרי (LOWER IMAGES) הסרה של אוגני עיגון והברקה סופית. תמונות בודדות (משמאל לימין) מציגות את התצוגות החסימות, החזיתיות והאינטאגליות.

תוצאות הטיפול

האיור 16 ממחיש את הלידה המוצלחת של התותבת ביום הניתוח. הושגו תוצאות אופטימליות מבחינת פונקציונליות ואסתטיקה בזכות התכנון הדיגיטלי מראש. הייתה התאמה סגרתית משביעת רצון עם התותבת השלמה המקסילרית, ולא נדרשו התאמות. 

המטופל הראה התאמה פונטית ותפקודית אופטימלית מיידית למזון החדש ודיווח כי הוא מאוד מרוצה ומרוצה מהתוצאה האסתטית והתפקודית של הבדיקה המיידית.

איור 16א-ג: מסירת הפרוייקט המיידי ביום הניתוח.

דיון

המקרה המוצג ממחיש את ההמרה של תותבת שלמה קונבנציונלית לסת התחתונה לשיקום קשת מלאה קבועה הנתמכת בשתל באמצעות Straumann^® פרו ארץ' ושטראומן^® Smile in a BoxTM. ההמרה של השחזור הקיים כללה אספקה ​​של סט חדש של תותבות קונבנציונליות יציבות לאחר ביסוס מחדש של היחסים המקסילומנדיבולריים והממדים האנכיים הסגריים על ידי זרימות עבודה מעבדתיות קונבנציונליות.

חייך בקופסה^TM הקלה על גישה מהירה וקלה לזרימת עבודה דיגיטלית, עם היתרונות הנלווים של תכנון שתלים מונעים תותבים מדויקים, מיקום מודרך ללא דשים ושיקום מיידי^{6, 8}. זרימת העבודה במיקור חוץ יכולה להשתלב בצורה מושלמת במערך הקליני והתותב הקיים שלנו. קריטריוני הצלחה מרכזיים שתרמו לאינטגרציה חלקה של זרימות העבודה במיקור חוץ ותוצאה אופטימלית עבור המטופל כללו איסוף מידע מתאים ומדויק ותקשורת עם ה-Smile in a Box^TM . 

זה איפשר הגדרה ואישור פשוטים של מודלי התכנון הווירטואליים בהתבסס על ההדמיות מ-coDiagnostiX^® ו-CARES^® ויזואלי מסופק על ידי הצוות. תקשורת יעילה עם הצוות גם הבטיחה שכל שאר הגורמים הקריטיים הקשורים להנחת שתלים מיידית ושיקום מיידי טופלו כראוי, ללא צורך להתגבר על עקומות הלמידה הראשוניות הקשורות לטכניקות דיגיטליות8.

סיכום

היישום של Smile in a Box^TM על שטראומן^® פרוטוקול Pro Arch איפשר גישה נוחה וחלקה לזרימת עבודה דיגיטלית להמרה מיידית של תותבת שלמה קונבנציונלית לשיקום קשת מלא קבוע.

הפניות

• Rohlin M, Dr O, Nilner K, et al (2012) Treatment of Adult Patients with Edentulous Arches: A Systematic Review. The International Journal of Prosthodontics 25:553–567
• Pera P, Menini M, Pesce P, et al (2018) טעינה מיידית לעומת מושהית של שתלים דנטליים התומכים בתותבות לסת מלאות קבועות: דוח מעקב של 10 שנים. Int J Prosthodont 32:27–31. https://doi.org/10.11607/ijp.5804
• Daudt Polido W, Aghaloo T, Emmett TW, et al (2018) מספר השתלים שהונחו עבור תותבות קבועות של קשת מלאה: סקירה שיטתית ומטה-אנליזה. Clin Oral Impl Res 29:154–183. https://doi.org/10.1111/clr.13312
• Papaspyridakos P, Mokti M, Chen CJ, et al (2014) שיעורי הישרדות שתלים ותותבות עם שתלים קבועים של תותבות שיניים שלמות בלסת השן לאחר לפחות 5 שנים: סקירה שיטתית: שיעורי הישרדות השתלות ותותבות ב-Edentulous Mandible. רפואת שיניים לשתלים ומחקרים קשורים 16:705–717. https://doi.org/10.1111/cid.12036
• Wismeijer D, Joda T, Flügge T, et al (2018) Group 5 ITI Consensus Report: Digital technologys. Clin Oral Impl Res 29:436–442. https://doi.org/10.1111/clr.13309
• Colombo M, Mangano C, Mijiritsky E, et al (2017) יישומים קליניים ויעילות של ניתוח שתלים מודרך: סקירה קריטית המבוססת על ניסויים מבוקרים אקראיים. BMC Oral Health 17:150. https://doi.org/10.1186/s12903-017-0441-y
• Arisan V, Karabuda CZ, Ozdemir T (2010) ניתוח שתלים באמצעות מדריכים סטריאוליטוגרפיים הנתמכים בעצמות ובריריות בלסתות נטולות שיניים לחלוטין: תוצאות ניתוחיות ואחרות ניתוחיות של טכניקות בעזרת מחשב לעומת טכניקות סטנדרטיות. Clin Oral Implants Res 21:980–988. https://doi.org/10.1111/j.1600-0501.2010.01957.x
• Al Yafi F, Camenisch B, Al-Sabbagh M (2019) האם ניתוח שתלים מודרך דיגיטלי מדויק ואמין? מרפאות שיניים של צפון אמריקה 63:381–397. https://doi.org/10.1016/j.cden.2019.02.006
• Tahmaseb A, Wismeijer D, Coucke W, Derksen W (2014) יישומי מחשבים בטכנולוגיית שיניים כירורגית: סקירה שיטתית. Int J Oral Maxillofac Implants 29:25–42. https://doi.org/10.11607/jomi.2014suppl.g1.2
• Cawood JI, Howell RA (1988) סיווג של לסתות השיניים. כתב העת הבינלאומי לכירורגיית פה ולסת 17:232–236. https://doi.org/10.1016/S0901-5027(88)80047-X
• Terzioğlu H, Akkaya M, Ozan O (2009) השימוש בתוכנה מבוססת טומוגרפיה ממוחשבת עם טכניקה כירורגית ללא דשים ברפואת שיניים שתלים: דיווח מקרה. Int J Oral Maxillofac Implants 24:137–142
• Ramasamy M, Giri, Raja R, et al (2013) מדריכים ניתוחיים לשתל: מהעבר להווה. J Pharm Bioall Sci 5:98. https://doi.org/10.4103/0975-7406.113306
• Morton D, Gallucci G, Lin WS, et al (2018) דוח קונצנזוס קבוצה 2 ITI: פרוסטודונטיה ורפואת שיניים שתלים. Clin Oral Implants Res 29 Suppl 16:215–223. https://doi.org/10.1111/clr.13298
• Javed F, Ahmed HB, Crespi R, Romanos GE (2013) תפקיד היציבות העיקרית לאינטגרציה מוצלחת של אוסאואינטגרציה של שתלים דנטליים: גורמי השפעה והערכה. רפואה התערבותית ומדע יישומי 5:162–167. https://doi.org/10.1556/IMAS.5.2013.4.3
• Javed F, Romanos GE (2010) תפקיד היציבות העיקרית להעמסה מיידית מוצלחת של שתלים דנטליים. סקירת ספרות. כתב עת לרפואת שיניים 38:612–620. https://doi.org/10.1016/j.jdent.2010.05.013
• אופיר פרומוביץ', קארים דאדה, ליאון פארינטה, מרואן דאס (2019) BLX: דור חדש של שתלים עם קידוח עצמי