חלק 2: אילו תנועות יישור ניתנות לחיזוי ואילו לא/אילו מקרים קלים, מתונים או קשים לטיפול

By ד"ר ג'פרי הול

בשנת 1946 הציג קסלינג לראשונה את הרעיון של מכשירי יישור שיניים ברורים להזזת שיניים לא מיושרות. המקרים הראשוניים היו צפיפות או מרווחים קלים. עם פיתוח של חומר ועיצוב מחשב של תנועת שיניים, האינדיקציה של מיישרים ברורים גדלה מאוד. 

חוקרים רבים דיווחו על מקרים מוצלחים כדי להוכיח כי המיישרים הברורים של היום הצליחו לטפל כמעט בכל דבר, החל מפגמים קלים ועד חמורים. רופאים המספקים טיפול מיישר ברור צריכים להבין את המאפיינים הביומכניים, לדעת מתי לטפל ולהיות מסוגלים לחזות את תוצאות הטיפול ולתכנן באופן מובחן מטיפול אורתודונטי קונבנציונלי.

מיישרים ברורים נוחים בצפיפות קלה עד בינונית או דיאסטמה, התרחבות אחורית, חדירת שן אחת או שתיים, מקרים של עקירת חותכות תחתונות והטיה דיסטלית של שיניים טוחנות. ידוע כי תנועות כמו אקסטרוזיה, תיקון של סיבובים חמורים, זקיפה טוחנת וסגירת חללי חילוץ מאתגרים יותר לביצוע עם מיישרים. למרות זאת, שחול חותכות, מעבר טוחנות וסגירה של חללי חילוץ אפשריים עם שימוש בחיבורים במערכת היישור השקוף.

אינדיקציות והתוויות נגד של מיישרים ברורים לרופא שיניים כללי

השפעות של תנועות שיניים שונות על פי סקירת ספרות

1. Djeu et al. (AJO 2005) ערך את מחקר הקוהורט הרטרוספקטיבי הראשון על יעילותם של מיישרים ברורים ודיווח שהם יעילים בסגירת חלל, יישור רכס שוליים והקבילת שורשים; עם זאת, מיישרים חסרים בתיקון של אי התאמות anteroposterior, מתן מגע סתמי ומומנט אחורי. 

2. קרביץ ואח'. (AJO 2009)העריך את הדיוק של תנועת השיניים שהושגה על ידי מערכת היישור ודיווח שרק 41% מתנועת השיניים החזויה הושגו. התנועה היעילה ביותר הייתה כיווץ לשוני (47.1%), התנועה הפחות מדויקת הייתה אקסטרוזיה (29.6%), ורק 33% מתיקון הסיבוב החזוי הושג.

3. Kassas et al. (2013)דיווח כי מערכת היישור הברורה יעילה בפילוס ויישור קשתות במקרים קלים ובינוניים ובתיקון נטיות בולגולואליות ביעילות, עם זאת, היא אינה מספיקה למתן מגע סגר אידיאלי. ההידרדרות במגעי הסגר נגרמת על ידי עובי המיישרים, אשר מפריע לשקיעה של המישור הסגר.

4. Buschang et al. (AO 2014) & רוסיני ועמיתיו (AO 2015)ראה שמיישרים היו יעילים ב:

• שליטה על חדירה קדמית 
• נטייה שפתית אחורית, 
• בייצור תנועה גופנית של כ-1.5 מ"מ של טוחנות הלסת.

לא יעיל ב:

• שליטה באקסטרוזיה קדמית, 
• נטייה שפתית קדמית, 
• סיבובים של שיניים מעוגלות.

5. מידות קשת שיניים

Pavoni et al (2011) מצא שפלטים ייצרו רוחב שיניים-אלוואולרי רוחבי יותר באופן משמעותי של אינטרקנין maxillary ו-interpremolar והיקף גדול יותר של רוחב קשת הלסת.

ממה שעשו מיישרים ברורים, והגדלת הרוחב הבין-מולרי ועומק הקשת המקסימלית עם מיישרים.

Grunheid et al (AO 2016) מצאו שמיישרים ברורים נטו להגביר את הלסת הבין-כלנית

רוחב במהלך היישור בניגוד לפלטה והשפעות על הגדלת הרוחב הבין-מולרי ועומק הקשת הלסת עם מיישרים.

6. ביס פתוח/ ביס עמוק

• נשיכה פתוחה היא סתימה מאתגרת לטיפול, עם שכיחות גבוהה של הישנות.
• אקסטרוזיה היא תנועת השיניים הפחות מדויקת לביצוע עם מכשירי Clear והיא עלולה לגרום לסטיות גדולות יותר בהשוואה לתנועות אחרות.
• חוסר יעילות זה יכול לנבוע מהקושי של המכשיר לפתח מספיק כוח להוצאת שיניים בצורה משמעותית. על פי מעט ספרות, CAT אינו מומלץ לטיפול בנשיכה פתוחה.

Khosravi et al (AJO 2017), הצביעו על כך שמיישרים ברורים מתקנים נשיכה פתוחה קלה עד בינונית בעיקר באמצעות שחול חותכות, ולא חדירות אחורית, ומקל על עקיצות עמוקות בעיקר באמצעות נטייה של החותכות הלסת הלסת.

7. תנועה לביו-לשונית

Grunheid et al (AO 2016), מצא שטיפול בפלטה הפחית משמעותית את הנטייה של כלבי הלסת התחתונה בניגוד לטיפול עם aligners ברורים שנטו להגדיל את רוחב הבין-כלבני במקום להקטין את הנטייה. הכלב התחתון הוא השן הקשה ביותר לשליטה.

Hennessy et al (AO 2016), גילו שפלטה מייצרת יותר נטייה של חותכות הלסת התחתונה

במהלך היישור מאשר מיישרים.

ילדרים ואח'. (2013) חקרו את היעילות של תנועת שיניים והגיע למסקנה שחזרה נמצאה כתנועת השיניים המתקבלת בצורה המדויקת ביותר ואחריה סיבוב, התרחבות מסוג מאוורר ובליטה בהתאמה. 

חזרה של חותכות מרכזיות בלסת התחתונה נחשבת לתנועה המדויקת ביותר של שן אחת, בעוד שסיבוב של כלב הלסת התחתונה הוא התנועה הפחות מדויקת.

Kravitz et al (AJO 2009) הראה שקצה הכתר הלשוני (53%) היה מדויק יותר באופן מובהק מקצה הכתר הלביאלי (38%), במיוחד עבור חותכות הלסת.

8. תנועה מזוודיסטית

מיישרים ברורים יכולים לייצר גם תנועות הטיה בלתי מבוקרות וגם מבוקרות. הטיפשות הבלתי מבוקרת בסגירת אתרי חילוץ והתוצאות הקטנות ביותר בכלבי הטיפ מצביעות על כך שלשיניים בעלות שורשים גדולים יותר יש קושי גדול יותר להשיג תנועות מזוודיסטיות.

Baldwin et al (AJO 1996) הראה שינוי ממוצע ברנטגן וגבס דנטלי בין שיניים

זווית של בערך 17º לאחר טיפול Clear aligner.

Kravitz et al (AJO 2009), ביצע מחקר על שיניים קדמיות והראה דיוק ממוצע של 41% עבור הטיה מזוודיסטלית, שבה הדיוק הגבוה ביותר הושג על ידי החותכות הצדדיות הלסתיות (43%) והמנדיבולריות (49%). הניבים המקסילריים (35%) ולסת התחתית (27%) והחותכות המרכזיות בלסת התחתונה (39%) היו בעלי הדיוק הנמוך ביותר.

9. סיבוב

נגוין וצ'ן (2006), הגיע למסקנה שחותכות השיגו 60% מהסיבוב החזוי, בעוד שכלבים וקדם טוחנות היו בעלי הדיוק הנמוך ביותר (39%). לפיכך, נראה שקשה יותר לסובב שיניים עם כתרים מעוגלים עם מיישרים ברורים.

Kravitz et al (AO 2008) העריך דיוק ממוצע לסיבוב כלבים של 36%. כלבים שקיבלו הפחתה אינטרפרוקסימלית (IPR) דיווחו על דיוק הסיבוב הממוצע הגבוה ביותר (43%).

Kravitz et al (AJO 2009) מצאו שדיוק הסיבוב עבור כלבים הלסתיים היה 32%, נמוך מזה של החותכות המרכזיות הלסתיות (55%) והחותכות הצדדיות בלסת התחתונה (52%). הדיוק הנמוך ביותר זוהה עבור כלב הלסת התחתונה (29%). עבור סיבובים גדולים מ

15º הדיוק של תנועת הכלבים המקסילרית הופחת משמעותית. 

10. תנועה אנכית

Kravitz et al (AJO 2009)דיווח כי,

Intrusion- הדיוק הגבוה ביותר של חדירות הושג על ידי החותכות המרכזיות (45%) ולסת התחתית (47%). הדיוק הנמוך ביותר של חדירות הושג על ידי החותכות הצדדיות המקסילריות (33%). הכמות הממוצעת של ניסיון חדירה אמיתית הייתה 0.72 מ"מ.

אקסטרוזיה- זוהי תנועת השיניים הכי פחות מדויקת שהושגה עם מיישרים ברורים (30% מהחיזוי). החותכות המרכזיות הלסת (18%) והלסת התחתונה (25%) היו בעלי הדיוק הנמוך ביותר. הכמות הממוצעת של ניסיון שחול הייתה 0.56 מ"מ. 

Charalampakis et al (AJO 2018), דיווח כי התנועות המדויקות ביותר שניתן להשיג בהן היו חדירת חוטות וסיבוב כלבים.

11. סגירת שטח/ מיצוי

Weihong et al. (2015) העריך את היעילות של מערכת היישור השקוף במקרים קלים עד בינוניים שטופלו בעקירות קדם-טוחנות והשוו את תוצאות הטיפול שהושגו עם מכשירים קבועים. התוצאות שלהם גילו שניתן להשתמש בשתי המערכות בטיפול במקרים של מיצוי, וכי זווית שורש המושגת עם מיישרים ברורים מספיקה כאשר יש להשתמש בהצמדות תקינות.

סקר של Best et al (AO2017) ו-D'Appuzo el al (2019) הגיעו למסקנה שיש הבדל משמעותי בין רופאי שיניים כלליים לאורתודנטים בתפיסת המקרים, שתי הקבוצות מטפלות בעיקר במרווחים וצפיפות Class I, כאשר יותר אורתודנטים מטפלים בכיתה אני מקרי נשיכה פתוחים.

רופאי שיניים כלליים מוכנים יותר לטפל במקרים מורכבים יחסית עם טיפול מיישר ברור בלבד, בעוד שאורתודנטים נוטים יותר ליידע את המטופלים על מורכבות המקרים שלהם ועל הצורך להשתמש באמצעי עזר עם מיישרים ברורים.

בסך הכל, האחוז הגבוה יותר של שני אורתודנטים ורופאי שיניים כלליים דיווחו כי הם בטוחים יותר בטיפול ביחסי שיניים וסגרות בדרגה I עם צפיפות קלה עד בינונית.

סיכום

ניתן להמליץ ​​על מיישר ברור לטיפול בסתימות פשוטות עם אי-התאמות קלות של נשיכת יתר. היעילות של תנועה אורתודונטית גילתה כי מיישרים הצליחו לשלוט בחסימה בוקאלית אנכית. יש לזכור שטיפול במקרים מיצוי מצריך ניסיון וידע רב במערכת. הם יעילים ביישור ויישור הקשתות בנושאים שאינם גדלים.

הטיפול במיישרים אינו מבוסס על מיישרים בלבד. זה מצריך שימוש באמצעי עזר (קבצים מצורפים, אלסטיות בין-ארכיות, IPR, גיאומטריות יישור שינו) כדי לשפר את יכולת הניבוי של תנועה אורתודונטית.

לכן, בנוסף למודעות למגבלות ברורות של יישור וקריטריונים לבחירת מקרה, תכנון טיפול יצירתי ורכישת ניסיון ומיומנות הם קריטיים לאחר עקומת הלמידה הראשונית. רצף מתאים של תנועות וניצול טכניקות עזר יכולים להביא לתנועות אפקטיביות ויעילות יותר.

הפניות

• Ke et al. השוואה של יעילות הטיפול בין טיפולי יישור ברור למכשיר קבוע BMC Oral Health (2019) 19:24
• d'Apuzzo et al. טיפול מיישר ברור: נקודות מבט שונות בין אורתודנטים לרופאי שיניים כלליים. התקדמות באורתודונטיה (2019) 20:10
• Park et al, Aligner Corner, JCO 2021 
• Rossini et al, Efficacy of clear aligners בשליטה בתנועת שיניים אורתודונטית: סקירה שיטתית, Angle Orthodontist, Vol 85, No 5, 2015
• תאמר ואח'. טיפול אורתודונטי עם מיישרים ברורים והמציאות המדעית מאחורי השיווק שלהם: סקירת ספרות, Turk J Orthod 2019; 32(4): 241-6
• T. Wier, Clear aligners in orthodontic treatment, Australian Dental Journal 2017; 62:(1 משלים): 58–62