牙髓病動態導航

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在牙科的許多不同領域，在日常工作中使用電腦控制的導航手術和治療方法的趨勢越來越明顯。這項源自植牙的技術已擴展到牙科的其他領域，特別是牙髓病學。其潛在用途包括牙髓手術，如骨環鑽、根端切除和根管定位。

對於牙科引導方法，基本上有兩種類型的管理選項，稱為靜態導航和動態導航。在幹預期間，靜態導航使用術前 CBCT 成像、電腦引導設計和 3D 列印或 CAD-CAM 產生的手術模板。此方法的缺點是模板製作完成後，角度、尺寸、深度無法修改。其他潛在問題包括與製造相關的成本和時間因素，其中包括製造和設計所消耗的時間。

動態導航根據術前 CBCT 資料顯示鑽頭或裝置的即時定位。在這種結構中，可以藉助電腦程式和術前 CBCT 資料來設計位置和位置，並將其與參考點相關聯。在這種改進的設置中，光學運動追蹤系統在手術期間提供回饋，因此設計的資訊與真實的臨床情況和用於幹預的設備相關聯。綜上所述，有利於儀器位置的可追溯性。

根據一些出版物，這種方法減少了與手術相關的錯誤數量，考慮到干預的結果，它比手動（或徒手）放置更準確。根據Bun San Chong等人的觀察，可以最大限度地減少植牙手術的關鍵點，例如關鍵解剖結構的損傷（例如神經管、鄰牙的位置）。這種方法也為執行手術的人提供了靈活性，因為如果出現意外需要修改的情況，可以在幹預期間隨時進行修改。 

動態導航系統 (DNS) 的組成部分：

任何動態導航系統的基本組件如下： 

• 手機附件或鑽頭標籤（圖 1）
• 患者下顎附件或下顎標籤（圖 2）
• 系統推車（圖 3），由攝影機、有導航軟體的電腦組成

動態導覽的工作流程：

為了引導鑽孔，導航系統必須將鑽頭精確地對應到用於規劃植入的顎部 CT 影像。感測器安裝在手機主體上，口外夾安裝在基準標記上。它透過三個步驟實現這一點（圖 4），按以下順序執行： 

1. 追蹤註冊： 透過安裝在患者身上的下顎追蹤器或頭部追蹤器，透過將 CBCT 掃描配準到牙齒和/或骨骼，將 CBCT 影像與牙齒進行匹配。對於痕跡註冊，由 Micron Tracker 相機追蹤的校準追蹤器（如手寫筆或球形拋光機）在刷牙運動中沿牙齒表面滑動，同時系統沿其路徑採樣點。然後，收集到的「點雲」會以最佳方式自動與 CBCT 掃描中牙齒的外表面進行配對。可以追蹤最少 3 顆、最多 6 顆牙齒，以提高準確性。應在所有 3 個方向（前後、側外側和咬合牙齦）上進行精度檢查，以驗證所有 3 個軸的配準精度。 
2. 校準： 將鑽尖映射到 DrillTag。在開始操作之前，將手機卡盤放置在 JawTag 中的銷釘上，即可完成一次鑽孔軸校準。每次更換鑽頭後，透過觸摸校準器上的凹坑來校準鑽尖位置。 
3. 跟踪： 將 DrillTag（牙科手機附件）映射到 JawTag（鉗口附件）。這是動態的，並且在整個操作過程中由光學追蹤系統完成。持續追蹤對於實現計劃的治療結果非常重要。追蹤攝影機應放置在治療期間提供廣闊操作視野的位置。導航裝置的延伸臂可以幫助實現廣闊的操作視野。

非手術牙髓治療中的動態導航

非手術牙髓治療有幾個正確實施的規則。根據現代牙髓治療的要求，在任何情況下都應該記住，在幹預期間，應犧牲盡可能少的牙齒材料。這也稱為微創方法。空腔的邊界以及入口和孔口應採用最保守的方法來製備。不幸的是，在實際的臨床情況中，進行手術的人必須處理幾個問題。為了成功探查嚴重狹窄、鈣化的根管，通常需要移除過多的牙齒材料。然而，這會顯著削弱牙齒組織，威脅結構完整性，並帶來穿孔的風險。 

因此，在日常實踐中，每項促進手術人員工作的努力（即，使小腔的準備成為可能）都會減少醫源性傷害，保持結構完整性，同時滿足所有預期的進入要求。 

迄今為止，牙髓病學首選靜態導航。關於動態導航的出版品相對較少。 Bun San Chong 等人。評估動態導航的使用。他們檢查了拔除的牙齒，牙冠和牙根完好無損。圖像上作為人工製品出現的金屬修復體被移除並被玻璃離子水泥取代。經過適當的準備（模擬根管鈣化）後，進行根尖 X 光檢查和 CBCT 並整合到所選的導航程序中。經過適當的規劃後，在導航的幫助下進行了乾預。 

介入後的結果使得微創蛀牙的準備成為可能，根管穿孔的風險降低，因此那些難以治療的牙齒可以保留。由於需要更多的 CBCT 成像，因此使用了一次性設備和昂貴的其他材料，這一事實充分體現了該系統的缺點。 

在另一個病例報告中，神經外科手術中使用的術中導航用於移除損壞的牙髓器械。在這種情況下，導航極大地幫助了手術者找到並取出碎片。

逐步工作流程 

1. 以高解析度和小視野 (FOV) 對整個牙弓進行 CBCT 掃描。將掃描資料匯入動態導航系統。 
2. 在動態導航軟體中根據 CBCT 檔案規劃牙髓治療。規劃非手術治療的虛擬鑽孔路徑。保持虛擬路徑的直徑盡可能小（不超過 1.0 毫米）。對於牙髓顯微手術，計劃截骨部位和尺寸。根端切除的水平和角度也可以同時規劃。 
3. 安裝患者追蹤器（JawTracker 或 HeadTracker）。它應放置在攝影機追蹤系統的範圍內。牙髓顯微鏡應小心使用，以避免動態導航使用過程中出現任何錯誤。 
4. 透過以下方式之一使用追蹤註冊將 CBCT 掃描註冊到患者：(i) 直接在 CBCT 掃描上追踪，(ii) 使用與 CBCT 掃描疊加或匹配的口腔內掃描，(iii) 使用 NaviBite （當牙齒及其鄰近牙齒具有完全覆蓋的金屬修復體時）。 
5. 患者追蹤器 (JawTracker) 的放置和追蹤應在放置橡皮障之前完成。應進行橡皮障隔離，且橡皮障和夾子不應對患者追蹤器施加任何力。 
6. 用校準器校準手機（慢速、高速或壓電手機）和車針（鑽頭）。鑽孔前應評估配準精度。 （圖5,6，XNUMX）
7. 鑽孔時，依照規劃的路徑完成治療。如果必須使用多個鑽頭，請在口內使用之前校準每個鑽頭，並每次進行精度檢查。 
8. 對於牙髓顯微外科手術，必須進行類似的追蹤和校準。使用前校準骨鋸併校準其尺寸以獲得更好的精度。通常，截骨術和根端切除術與精確的骨鋸切同時進行。如果準確性檢查結果較差，請重新追蹤 CBCT 並進行治療。

牙髓手術中的動態導航 

動態導航有助於牙髓外科領域的不斷發展。迄今為止，文獻中僅提供了一份使用 Navident 動態導航系統的案例報告。在這種情況下，動態導航系統以微創方式實現了精確的根尖定位和精確的根尖切除術。針對性手術導航系統的改進有利於手術操作並降低醫源性傷害的風險。 

甘巴里尼等人。展示了一位 34 歲患者手術過程中的動態導航。患者拒絕拔除12號牙齒的牙冠。他的牙齒對叩擊敏感，可見根尖稀疏。他的主治醫生決定進行根端切除手術。 CBCT 影像使準確、逐步的手術幹預計畫成為可能。該系統的一大優點是在操作過程中可以修改步驟。由於儀器在手術過程中經過校準和嚴格觀察，因此手術人員可以在現場準確檢查並糾正任何錯誤。根端切除的挑戰之一是將根尖與周圍的骨頭區分開來。借助導航，可以以最小的侵入性輕鬆解決這個問題。顯微外科手術的另一個好處是最大限度地減少並最終消除傾斜。 

總之，動態導航進行的牙髓外科介入非常具有前瞻性，因為可以消除非微創幹預、定位不準確和關鍵解剖結構損傷等多種錯誤來源。除了提前規劃外，手術期間發現的錯誤也可以立即解決。當臨床醫生專注於顯示器時，執行手術的人的姿勢也會得到改善，並且學習曲線很快。^,6

參考

1. Block MS、Emery RW、Cullum DR、Sheikh A。使用動態導航使植體植入更準確。 J 口腔顎面外科雜誌。 2017 年 75 月；7(1377):1386-XNUMX。
2. Chong BS、Dhesi M、Makdissi J。電腦輔助動態導航：一種引導牙髓治療的新方法。精髓國際。 2019；50(3):196-202。
3. Chong BS、Dhesi M、Makdissi J。電腦輔助動態導航：一種引導牙髓治療的新方法。精髓國際。 2019；50(3):196-202。
4. Sukekawa S、Kanno T、Shibata A、Matsumoto K、Sukekawa-Takahashi Y、Sakaida K、Furuki Y。使用術中導航系統取回下顎破損的牙科器械：病例報告。 J Med 病例報告。2017 年 15 月 11 日；1(14):XNUMX。
5. Gambarini G、Galli M、Stefanelli LV、Di Nardo D、Morese A、Seracchiani M、De Angelis F、Di Carlo S、Testarelli L。使用動態導航系統的牙髓顯微外科手術：病例報告。 J·恩多德. 2019 年 9 月 0099 日。pii：S2399-19(30544)8-10.1016。 doi：2019.07.010/j.joen.XNUMX。 [印刷前的電子版]
6. Kinariwala, N.、Antal, M.A.、Kiscsatári, R. (2021)。牙髓病學中的動態導航。參見：Kinariwala, N.，Samaranayake, L.（編）《引導牙髓病學》。施普林格、查姆. https://doi.org/10.1007/978-3-030-55281-7_9