Navigazione dinamica in Endodonzia

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In molti settori diversi dell’odontoiatria, vi è una tendenza crescente ad utilizzare metodi chirurgici e terapeutici controllati dal computer nella routine quotidiana. La tecnologia originata dall'implantologia ha raggiunto altri settori dell'odontoiatria, in particolare l'endodonzia. I suoi potenziali usi includono procedure endodontiche come la trapanazione ossea, la resezione dell'estremità radicolare e la localizzazione del canale radicolare.

Per gli approcci guidati in odontoiatria esistono fondamentalmente due tipi di opzioni di gestione chiamate navigazione statica e dinamica. Durante l'intervento, la navigazione statica utilizza una sagoma chirurgica generata dall'imaging CBCT preoperatorio, dalla progettazione guidata dal computer e dalla stampa 3D o CAD-CAM. Lo svantaggio di questo metodo è che dopo la realizzazione della dima non è possibile modificare l'angolo, le dimensioni e la profondità. Altri potenziali problemi includono i costi legati alla fabbricazione e il fattore tempo costituito dal tempo impiegato per la fabbricazione e la progettazione.

La navigazione dinamica mostra il posizionamento in tempo reale delle frese o degli strumenti sui dati CBCT preoperatori. In questa costruzione, posizioni e ubicazioni possono essere progettate e correlate con punti di riferimento con l'aiuto di programmi informatici e dati CBCT preoperatori. In questa configurazione migliorata, un sistema di tracciamento ottico del movimento fornisce feedback durante l'intervento, e quindi le informazioni progettate sono collegate alla situazione clinica reale e alle attrezzature utilizzate per l'intervento. In sintesi, facilita la tracciabilità della posizione dello strumento.

Secondo alcune pubblicazioni, questo metodo riduce il numero di errori legati all’intervento chirurgico e, considerando l’esito degli interventi, è più accurato del posizionamento manuale (o a mano libera). Sulla base delle osservazioni di Bun San Chong et al., i punti critici della chirurgia implantare, come le lesioni di strutture anatomiche critiche (ad es. canale nervoso, posizione del dente adiacente), possono essere ridotti al minimo. Questo metodo offre anche flessibilità alla persona che esegue l'intervento, poiché in caso di necessità imprevista di modifiche, queste possono essere apportate in qualsiasi momento durante l'intervento. 

Componenti del sistema di navigazione dinamica (DNS):

I componenti di base di qualsiasi sistema di navigazione dinamica sono i seguenti: 

• Attacco manipolo o drill-tag (Fig. 1)
• Attacco della mascella del paziente o etichetta della mascella (Fig. 2)
• Il carrello del sistema (Fig 3), composto dalle telecamere, da un computer con un software di navigazione

Flusso di lavoro della navigazione dinamica:

Per guidare la perforazione, il sistema di navigazione deve mappare con precisione la punta della fresa sull'immagine TC della mascella utilizzata per pianificare l'impianto. I sensori sono fissati sul corpo del manipolo e la clip extraorale è fissata ai fiducial marker. Ciò si ottiene in tre passaggi (Fig 4), eseguiti nel seguente ordine: 

1. Registrazione della traccia: Le immagini CBCT vengono abbinate ai denti, tramite il Jaw Tracker o il Head Tracker montato sul paziente, registrando la scansione CBCT sui denti e/o sull'osso. Per la registrazione della traccia, un tracciante calibrato (come una penna stilo o un lucidatore a sfera) tracciato dalla fotocamera Micron Tracker viene fatto scorrere lungo la superficie del dente, con un movimento di spazzolatura, mentre i campioni del sistema puntano lungo il suo percorso. La “nuvola di punti” raccolta viene quindi adattata automaticamente nel miglior modo possibile alla superficie esterna dei denti nella scansione CBCT. È possibile tracciare minimo 3 e massimo 6 denti per una migliore precisione. È necessario eseguire un controllo dell'accuratezza in tutte e 3 le direzioni (anteroposteriore, laterolaterale e occlusogengivale) per verificare l'accuratezza della registrazione in tutti e 3 gli assi. 
2. Calibrazione: Mappatura della punta del trapano sul DrillTag. La calibrazione dell'asse di foratura viene eseguita una volta, prima dell'inizio dell'operazione, posizionando il mandrino del manipolo su un perno nel JawTag. Dopo ogni cambio di fresa, la posizione della punta della fresa viene calibrata toccando una fossetta sul calibratore. 
3. Tracciamento dell'ordine: Mappatura del DrillTag (attacco del manipolo) al JawTag (attacco della mascella). Questo è dinamico e viene eseguito durante tutta l'operazione dal sistema di tracciamento ottico. Il monitoraggio continuo è molto importante per ottenere i risultati del trattamento pianificati. La telecamera di localizzazione deve essere posizionata in modo da fornire un'ampia visuale del campo operativo durante il trattamento. Il braccio di estensione del dispositivo di navigazione può aiutare a ottenere un'ampia visione del campo operatorio.

Navigazione dinamica in Endodonzia non chirurgica

I trattamenti endodontici non chirurgici hanno diverse regole per una corretta attuazione. In linea con le moderne esigenze endodontiche, in ogni situazione si dovrebbe tenere presente che durante l'intervento si dovrebbe sacrificare il meno possibile materiale dentale. Questo è anche chiamato approccio mini-invasivo. I bordi della cavità nonché l'apertura di accesso e l'orifizio devono essere preparati con il metodo più conservativo. Purtroppo, nelle situazioni cliniche reali, la persona che esegue l’intervento deve affrontare diversi problemi. Spesso è necessaria la rimozione del materiale dentale in eccesso per poter esplorare con successo un canale gravemente stenotico e calcificato. Tuttavia, ciò indebolisce significativamente il tessuto dentale, minaccia l’integrità strutturale e comporta il rischio di perforazione. 

Pertanto, nella pratica quotidiana, ogni sforzo che facilita il lavoro di chi esegue l'intervento (rende cioè possibile la preparazione di una piccola cavità) diminuisce il danno iatrogeno, preserva l'integrità strutturale, soddisfacendo allo stesso tempo tutti i requisiti di accesso attesi. 

Fino ad oggi l’endodonzia ha preferito la navigazione statica. Sono disponibili relativamente poche pubblicazioni riguardanti la navigazione dinamica. Bun San Chong et al. valutato l'uso della navigazione dinamica. Hanno esaminato i denti estratti con corona e radice intatte. I restauri metallici che apparivano come artefatti sulle immagini sono stati rimossi e sostituiti con cemento glasionomero. Dopo un'adeguata preparazione (simulazione della calcificazione del canale), sono stati eseguiti l'esame radiografico periapicale e la CBCT e integrati nel programma di navigazione selezionato. Dopo un'adeguata pianificazione, l'intervento è stato effettuato con l'ausilio della navigazione. 

Dopo l'intervento, i risultati hanno reso possibile la preparazione di una cavità minimamente invasiva, il rischio di perforazione del canale è diminuito, quindi i denti difficili da trattare hanno potuto essere conservati. Gli svantaggi del sistema sono ben rappresentati dal fatto che, a causa della necessità di più imaging CBCT, vengono utilizzati dispositivi monouso e altri materiali costosi. 

In un altro caso clinico, la navigazione intraoperatoria utilizzata in neurochirurgia è stata somministrata per la rimozione di uno strumento endodontico rotto. In questo caso, la navigazione ha aiutato in modo significativo la persona che ha eseguito l’intervento a trovare e rimuovere il frammento.

Flusso di lavoro passo dopo passo 

1. Effettua una scansione CBCT dell'intera arcata con alta risoluzione e campo visivo ridotto (FOV). Importa i dati di scansione nel sistema di navigazione dinamico. 
2. Pianifica il trattamento endodontico sul file CBCT nel software di navigazione dinamica. Pianifica il percorso di fresatura virtuale per il trattamento non chirurgico. Mantenere il diametro del percorso virtuale il più minimo possibile (non più di 1.0 mm). Per la microchirurgia endodontica, pianificare il sito e le dimensioni dell’ostoeomia. È inoltre possibile pianificare contemporaneamente il livello e l'angolazione della resezione dell'estremità della radice. 
3. Installare il tracker paziente (JawTracker o HeadTracker). Dovrebbe essere posizionato nel raggio d'azione del sistema di tracciamento della telecamera. Il microscopio endodontico deve essere utilizzato con attenzione per evitare eventuali errori durante l'uso della navigazione dinamica. 
4. Registrare la scansione CBCT sul paziente utilizzando la registrazione della traccia in uno dei seguenti modi: (i) Tracciando direttamente sulla scansione CBCT, (ii) Utilizzando una scansione intraorale sovrapposta o abbinata alla scansione CBCT, (iii) Utilizzando NaviBite (quando il dente e i denti vicini hanno restauri metallici a copertura totale). 
5. Il posizionamento e il tracciamento del tracker del paziente (JawTracker) devono essere completati prima del posizionamento della diga di gomma. È necessario eseguire l'isolamento della diga di gomma e la diga di gomma e il morsetto non devono esercitare alcuna forza sul tracker del paziente. 
6. Calibrare il manipolo (manipolo a bassa velocità, alta velocità o piezoelettrico) e la fresa (trapano) con il calibratore. La precisione della registrazione deve essere valutata prima della fresatura. (Figura 5,6)
7. Durante la perforazione seguire il percorso previsto e completare il trattamento. Se è necessario utilizzare più frese, calibrare ciascuna fresa prima di utilizzarla intraoralmente ed eseguire ogni volta un controllo della precisione. 
8. Per la microchirurgia endodontica è necessario eseguire tracciamenti e calibrazioni simili. Calibrare la sega per ossa prima dell'uso e calibrarne anche le dimensioni per una migliore precisione. Di solito, l’osteotomia e la resezione dell’estremità della radice vengono eseguite contemporaneamente con un taglio preciso con sega ossea. Se i risultati del controllo di precisione sono scarsi, tracciare nuovamente la CBCT ed eseguire il trattamento.

Navigazione dinamica in chirurgia endodontica 

La navigazione dinamica contribuisce al continuo sviluppo nel campo della chirurgia endodontica. Ad oggi, in letteratura è disponibile un solo caso clinico in cui è stato utilizzato il sistema di navigazione dinamica Navident. In questo caso, il sistema di navigazione dinamica ha reso possibile l’esatta localizzazione dell’apice radicolare e un’accurata apicectomia in modo minimamente invasivo. Il miglioramento dei sistemi di navigazione chirurgica mirati facilita le manovre chirurgiche e diminuisce il rischio di danni iatrogeni. 

Gambarini et al. ha presentato la navigazione dinamica attraverso l'intervento chirurgico di un paziente di 34 anni. Il paziente ha rifiutato la rimozione di una corona sul dente 12. Il suo dente era sensibile alla percussione ed è stata osservata rarefazione periapicale. I suoi medici curanti hanno deciso di eseguire la resezione della radice. L'immagine CBCT ha reso possibile la pianificazione accurata e passo passo dell'intervento chirurgico. Il grande vantaggio del sistema è che durante l'operazione è possibile modificare i passaggi. La persona che esegue l'intervento può verificare e correggere accuratamente eventuali errori sul posto, poiché gli strumenti sono calibrati e osservati rigorosamente durante l'intervento. Una delle sfide della resezione dell’estremità della radice è distinguere l’apice della radice dall’osso circostante. Con l'aiuto della navigazione questo problema può essere facilmente risolto con la minima invasività. Un altro vantaggio della microchirurgia è la minimizzazione e l'eventuale eliminazione dell'inclinazione. 

In sintesi, gli interventi chirurgici endodontici eseguiti con la navigazione dinamica sono molto lungimiranti, poiché diverse fonti di errore come interventi non minimamente invasivi, imprecisione di localizzazione e lesioni di strutture anatomiche critiche possono essere eliminate. Oltre alla pianificazione anticipata, gli errori rilevati durante l'intervento possono essere immediatamente risolti. Anche la postura della persona che esegue l'intervento migliora poiché il medico si concentra sul display e la curva di apprendimento è rapida.^,6

Riferimenti

1. Block MS, Emery RW, Cullum DR, Sheikh A. Il posizionamento dell'impianto è più accurato utilizzando la navigazione dinamica. J Maxillofac orale surg. 2017 luglio;75(7):1377-1386.
2. Chong BS, Dhesi M, Makdissi J. Navigazione dinamica assistita da computer: un nuovo metodo per l'endodonzia guidata. Quintessenza Int. 2019;50(3):196-202.
3. Chong BS, Dhesi M, Makdissi J. Navigazione dinamica assistita da computer: un nuovo metodo per l'endodonzia guidata. Quintessenza Int. 2019;50(3):196-202.
4. Sukegawa S, Kanno T, Shibata A, Matsumoto K, Sukegawa-Takahashi Y, Sakaida K, Furuki Y. Utilizzo di un sistema di navigazione intraoperatorio per il recupero di uno strumento dentale rotto nella mandibola: un caso clinico. J Med Case Rep. 2017 15 gennaio;11(1):14.
5. Gambarini G, Galli M, Stefanelli LV, Di Nardo D, Morese A, Seracchiani M, De Angelis F, Di Carlo S, Testarelli L. Microchirurgia endodontica utilizzando il sistema di navigazione dinamica: un caso clinico. J Endod. 2019 settembre 9. pii: S0099-2399(19)30544-8. doi: 10.1016/j.joen.2019.07.010. [Epub prima della stampa]
6. Kinariwala, N., Antal, M.A., Kiscsatári, R. (2021). Navigazione dinamica in Endodonzia. In: Kinariwala, N., Samaranayake, L. (a cura di) Endodonzia guidata. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-55281-7_9