Fotobiomodulazione laser per la gestione delle complicanze del cancro orale

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Il cancro può essere trattato in molti modi, ma le terapie possono comportare effetti collaterali. La complicanza più comune della radioterapia (RT) dei tumori della testa e del collo (H&N) è la mucosite orale (OM)¹. Si tratta di lesioni infiammatorie e/o ulcerative della bocca e della gola che provocano dolore, disfagia e disturbi della parola². È anche una complicanza minore del trapianto di cellule staminali emopoietiche (HSCT) e della chemioterapia³.

La mucosite si verifica nel 20-40% dei pazienti che ricevono trattamenti antitumorali per tumori solidi, nel 60-80% dei pazienti sottoposti a HSCT ed è riscontrata in quasi tutti i pazienti che ricevono radioterapia per tumori della testa e del collo (H&N).⁴.

In Australia, la cura standard attualmente per l’OM è sintomatica, diretta alla gestione del dolore e alla prevenzione delle infezioni^5,6. Il controllo del dolore di solito richiede l'uso di anestetici topici e nei casi più gravi può richiedere analgesici oppioidi^7-10. Inoltre, il dolore e il disagio possono richiedere la nutrizione enterale o parenterale e riducono la qualità della vita del paziente in termini di capacità di socializzare, parlare e svolgere le normali funzioni quotidiane^8,9,11,12. La mucosite ha anche un notevole impatto economico a causa dei costi associati alla gestione dei sintomi, al supporto nutrizionale, alla gestione delle infezioni secondarie e ai ricoveri improvvisi e/o prolungati^13,14. Si tratta quindi di un fattore altamente significativo e talvolta dose-limitante della tossicità della terapia antitumorale.

Dopo il successo della terapia antitumorale, la complicanza a lungo termine più comune è la xerostomia dovuta all'ipofunzione delle ghiandole salivari con una prevalenza del 93% durante la RT e del 74%-85% dopo la RT¹⁵. La xerostomia non solo compromette significativamente la qualità della vita (QoL) dei pazienti, ma comporta anche importanti conseguenze mediche, comportando elevati costi medici e dentistici¹⁵.

Sebbene esistano sostituti della saliva e agenti sialagogici per stimolare la saliva, essi non sono in grado di sostituire i componenti antibatterici e immunologici della saliva, pertanto il rischio elevato di carie e le infezioni orali diventano più diffusi¹⁶.

Gli effetti biologici della terapia di fotobiomodulazione (PBM) furono scoperti da Endre Mester nel 1967¹⁷. La terapia PBM mira a trattare o prevenire le complicanze della mucosite orale riducendo l'infiammazione, diminuendo il danno cellulare, aumentando il metabolismo cellulare e promuovendo la guarigione¹⁸. È stato utilizzato per la prima volta per la prevenzione e il trattamento della mucosite indotta da radiazioni nel 1999 da Bensadoun e collaboratori¹⁹. 

Secondo revisioni sistematiche e meta-analisi, la terapia di fotobiomodulazione ha dimostrato di aumentare i tassi di sopravvivenza, diminuire la comparsa e l’intensità della mucosite, accorciarne la durata, alleviare il dolore, mitigare la xerostomia, ridurre al minimo le interruzioni nel trattamento del cancro e migliorare i risultati nutrizionali.^20-23. Questi risultati sono stati mostrati sia nella popolazione adulta che in quella pediatrica^24,25.

Un RCT prospettico sul PBM per l'OM ha mostrato differenze statisticamente significative tra i gruppi a partire dalla settimana 5 di trattamento oncologico; Il 73% del gruppo laser ha mostrato mucosa normale (Tabella 1), mentre nel gruppo di controllo il 20% ha mostrato mucosite di grado 0 e il 40% ha mostrato mucosite di grado 2 (P < 0.01)²⁶.

Classe	Descrizione
Mite
0 (nessuno)	Nessuno, mucosa normale
Io (lieve)	Dolore orale, eritema, nessuna ulcerazione
II (moderato)	Eritema orale, ulcere, dieta solida tollerata
Grave
III (grave)	Ulcere orali, eritema esteso, solo dieta liquida
IV (pericoloso per la vita)	L'alimentazione orale non è possibile, richiede la nutrizione parenterale

La terapia di fotobiomodulazione è attualmente il trattamento raccomandato per prevenire la mucosite orale quando si utilizzano determinate modalità di trattamento, come recentemente delineato nelle linee guida di pratica clinica della Multinational Association for Supportive Care in Cancer/International Society of Oral Oncology (MASCC/ISOO).²⁷. Ampliando queste raccomandazioni, il gruppo World Association of photobiomoduLation Therapy (WALT) delinea le prove e prescrive parametri di trattamento PBM per uso profilattico e terapeutico nella terapia di supporto di radiodermite, disfagia, xerostomia, disgeusia, trisma, necrosi delle mucose e delle ossa, linfedema, sindrome del piede, alopecia, malattia cronica del trapianto contro l'ospite orale e dermatologica, alterazioni della voce/del linguaggio, neuropatia periferica e fibrosi tardiva tra i sopravvissuti al cancro²⁸. 

La sfida affrontata dal paziente è che il trattamento dovrebbe idealmente essere somministrato ogni 48 ore o, in pratica, tre volte alla settimana. Tuttavia, il mantenimento di un programma di frequenza regolare può comportare sfide oltre alle visite ospedaliere.

Sia i laser che i LED possono essere utilizzati per eseguire la fotobiomodulazione, ma l’uso del laser spesso comporta tempi di trattamento più brevi e un immediato sollievo dal dolore. Il vantaggio dei LED è che possono essere autosomministrati dal paziente a casa, a differenza del laser PBM che deve essere eseguito da un professionista laser certificato.

Caso clinico 1

Un uomo di 79 anni si è rivolto alla nostra clinica per sottoporsi alla terapia PBM in combinazione con la radiochemioterapia. Un protocollo profilattico per OM è iniziato il giorno del trattamento antitumorale ed è continuato tre volte a settimana per tutta la durata del trattamento antitumorale. La terapia laser PBM a 650 nm è stata eseguita attorno alla bocca in conformità con i parametri dosimetrici raccomandati^29,30. Il paziente è riuscito a rimanere libero dalla mucosite per tutta la durata del trattamento antitumorale (Fig. 1)

Caso clinico 2

Un maschio di 64 anni si è presentato alla nostra clinica con grandi lesioni ulcerate sulla guancia, sulla lingua e sul labbro a causa della chemioterapia per il cancro del pancreas. Questo segnò il suo secondo ciclo di chemioterapia e le ulcere erano peggiorate rispetto al ciclo precedente. Poiché la sua chemioterapia era programmata ogni 3^rd settimana, alcune ulcere non sono riuscite a guarire completamente provocando lesioni fibrotiche. La terapia PBM con laser Nd:YAG da 1064 nm è stata eseguita 3 volte a settimana per alleviare il dolore e accelerare la guarigione. È stata eseguita una combinazione di trattamento intra ed extraorale poiché l'apertura della bocca era restrittiva a causa del trisma (Fig. 2). Durante la seduta è stato notato un sollievo sintomatico e il paziente ha osservato una guarigione più rapida (Fig. 3). Molte ulcere hanno mostrato una guarigione completa prima del successivo ciclo di chemioterapia (Fig. 4). La terapia PBM è continuata fino alla cessazione della chemioterapia.

Caso clinico 3

Un maschio di 61 anni si è presentato alla nostra clinica con una grande ulcera alla guancia nonostante la fotobiomodulazione LED autosomministrata a domicilio. Il paziente era sottoposto a radioterapia per cancro alle tonsille e necessitava quotidianamente di oppioidi per la gestione del dolore. La terapia laser PBM Nd:YAG da 1064 nm è stata somministrata 3 volte a settimana in aggiunta alla terapia domiciliare. Il paziente ha riscontrato un immediato sollievo dalla terapia ed è guarito rapidamente (Fig. 5). Inoltre, il paziente soffriva contemporaneamente di dermatite da radiazioni sul collo, che era quasi completamente guarita entro 12 giorni a seguito di un trattamento con radiazioni di 70 Gy somministrato nell'arco di 7 settimane. Tipicamente, la dermatite da radiazioni raggiunge il suo picco circa due settimane dopo il completamento della radioterapia (Fig. 6).

Caso clinico 4

Un uomo di 71 anni si è presentato alla nostra clinica con una dolorosa ulcerazione della lingua e della guancia. Queste lesioni sono apparse verso la fine della radioterapia nonostante la fotobiomodulazione domiciliare con LED. La terapia PBM con laser Nd:YAG sia intraorale che extraorale da 1064 nm è stata eseguita 3 volte a settimana (Fig. 7) e ha fornito un sollievo immediato. La terapia è continuata fino alla risoluzione delle lesioni.

In conclusione, la fotobiomodulazione LED e laser può fornire sollievo profilattico e terapeutico per le complicanze della terapia antitumorale. Possono essere utilizzati in monoterapia o in combinazione per modulare il dolore, accelerare la guarigione e ridurre l'infiammazione utilizzando lunghezze d'onda complementari. 

Poiché le linee guida internazionali sostengono l’uso della terapia di fotobiomodulazione e i laser diventano più facilmente accessibili nelle cliniche odontoiatriche e negli ospedali, un numero crescente di persone affette da cancro può sperare di evitare le complicazioni debilitanti associate ai trattamenti contro il cancro.

Riferimenti

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