Parte 2: Quali movimenti degli allineatori sono prevedibili e quali no/Quali casi sono facili, moderati o difficili da trattare

By Il dottor Geoffrey Hall

Nel 1946 Kesling introdusse per primo il concetto di apparecchi ortodontici trasparenti per spostare i denti disallineati. I casi iniziali riguardavano un lieve affollamento o distanziamento. Con lo sviluppo dei materiali e la progettazione computerizzata del movimento dentale, l’indicazione degli allineatori trasparenti è stata notevolmente ampliata. 

Molti ricercatori hanno riportato casi di successo per dimostrare che oggi gli allineatori trasparenti sono in grado di trattare quasi tutto, dalle malocclusioni lievi a quelle gravi. I medici che forniscono la terapia con allineatori trasparenti devono comprendere le caratteristiche biomeccaniche, sapere quando trattare ed essere in grado di prevedere i risultati del trattamento e pianificare in modo diverso dal trattamento ortodontico convenzionale.

Gli allineatori trasparenti sono convenienti in caso di affollamento o diastema da lieve a moderato, espansione posteriore, intrusione di uno o due denti, casi di estrazione di incisivi inferiori e inclinazione distale dei molari. Movimenti come l’estrusione, la correzione di rotazioni gravi, il raddrizzamento dei molari e la chiusura degli spazi di estrazione sono noti per essere più difficili da realizzare con gli allineatori. Anche così, l’estrusione degli incisivi, la transizione dei molari e la chiusura degli spazi estrattivi sono possibili con l’uso degli attacchi nel sistema di allineamento trasparente.

Indicazioni e controindicazioni degli allineatori trasparenti per il dentista generale

Effetti di vari movimenti dentali secondo la revisione della letteratura

1. Djeu et al. (AJO 2005) hanno condotto il primo studio di coorte retrospettivo sull'efficacia degli allineatori trasparenti e hanno riferito che sono efficaci nella chiusura degli spazi, nell'allineamento della cresta marginale e nel parallelismo delle radici; tuttavia, gli allineatori sono carenti nella correzione delle discrepanze anteroposteriori, fornendo contatti occlusali e torque posteriore. 

2. Kravitz et al. (AJO 2009)hanno valutato la precisione del movimento dentale ottenuto dal sistema di allineamento e hanno riferito che è stato raggiunto solo il 41% del movimento dentale previsto. Il movimento più efficace è stato la costrizione linguale (47.1%), il meno accurato è stato l’estrusione (29.6%) ed è stato raggiunto solo il 33% della correzione di rotazione prevista.

3. Kassas et al. (2013)hanno riferito che il sistema di allineamento trasparente è efficace nel livellare e allineare le arcate nei casi lievi e moderati e nel correggere efficacemente le inclinazioni buccolinguali, tuttavia, non è sufficiente per fornire contatti occlusali ideali. Il deterioramento dei contatti occlusali è causato dallo spessore degli allineatori, che interferisce con l'assestamento del piano occlusale

4. Buschang et al. (AA 2014) & Rossini e colleghi (AO 2015)hanno osservato che gli allineatori erano efficaci in:

• controllare l’intrusione anteriore 
• inclinazione buccolinguale posteriore, 
• nel produrre un movimento corporeo di circa 1.5 mm dei molari mascellari.

Non efficace in:

• controllo dell'estrusione anteriore, 
• inclinazione buccolinguale anteriore, 
• rotazioni dei denti arrotondati.

5. Dimensioni dell'arcata dentale

Pavoni et al (2011) hanno scoperto che gli apparecchi ortodontici producevano una larghezza dento-alveolare trasversale significativamente maggiore dell'intercanino e dell'interpremolare mascellare e un perimetro maggiore della larghezza dell'arcata mascellare

rispetto agli allineatori trasparenti e aumentando la larghezza intermolare e la profondità dell'arcata mascellare con gli allineatori.

Grunheid et al (AO 2016) hanno scoperto che gli allineatori trasparenti tendevano ad aumentare l’intercanino mandibolare

larghezza durante l’allineamento rispetto agli apparecchi ortodontici ed effetti sull’aumento della larghezza intemolare e della profondità dell’arcata mascellare con gli allineatori.

6. Morso aperto/morso profondo

• Il morso aperto è una malocclusione difficile da trattare, con un’elevata incidenza di recidive.
• L’estrusione è il movimento dentale meno accurato da eseguire con gli allineatori trasparenti e può comportare deviazioni maggiori rispetto ad altri movimenti.
• Questa mancanza di efficienza potrebbe essere dovuta alla difficoltà dell’apparecchio nello sviluppare una forza sufficiente per estrudere i denti in modo significativo. Secondo la scarsa letteratura, la TAC non è consigliata per il trattamento del morso aperto.

Khosravi et al (AJO 2017), hanno indicato che gli allineatori trasparenti correggono il morso aperto da lieve a moderato principalmente attraverso l’estrusione degli incisivi, piuttosto che l’intrusione posteriore, e alleviano i morsi profondi principalmente attraverso la proclinazione degli incisivi mandibolari.

7. Movimento labiolinguale

Grunheid et al (AO 2016), hanno scoperto che il trattamento con apparecchi ortodontici riduceva significativamente la proclinazione dei canini mandibolari in contrasto con il trattamento con allineatori trasparenti che tendevano ad aumentare la larghezza intercanina invece di diminuire l’inclinazione. Il canino inferiore è il dente più difficile da controllare.

Hennessy et al (AO 2016), hanno scoperto che gli apparecchi ortodontici producevano una maggiore proclinazione degli incisivi mandibolari

durante l'allineamento rispetto agli allineatori.

Yildirim et al. (2013) hanno studiato l'efficacia del movimento dentale e hanno concluso che la retrusione è risultata essere il movimento dentale ottenuto più accuratamente, seguito rispettivamente da rotazione, espansione a ventaglio e protrusione. 

La retrusione degli incisivi centrali mandibolari è considerata il movimento più accurato di un dente singolo, mentre la rotazione del canino mandibolare è il movimento meno accurato.

Kravitz et al (AJO 2009) hanno dimostrato che la punta della corona linguale (53%) era significativamente più precisa della punta della corona labiale (38%), in particolare per gli incisivi mascellari.

8. Movimento mesiodistale

Gli allineatori trasparenti possono produrre movimenti di ribaltamento sia incontrollati che controllati. Il tipping incontrollato nella chiusura dei siti di estrazione e i risultati minimi nel tipping dei canini suggeriscono che i denti con radici più grandi potrebbero avere maggiori difficoltà nel raggiungere i movimenti mesiodistali.

Baldwin et al (AJO 1996) ha mostrato un cambiamento medio nei modelli radiografici e interdentali

angolo di circa 17º dopo la terapia con allineatori trasparenti.

Kravitz et al (AJO 2009), hanno condotto uno studio sui denti anteriori e hanno mostrato una precisione media del 41% per la tipping mesiodistale, in cui la massima precisione è stata ottenuta dagli incisivi laterali mascellari (43%) e mandibolari (49%). I canini mascellari (35%) e mandibolari (27%) e gli incisivi centrali mascellari (39%) avevano la precisione più bassa.

9. Rotazione

Nguyen e Chen (2006), hanno concluso che gli incisivi raggiungevano il 60% della rotazione prevista, mentre canini e premolari avevano la precisione più bassa (39%). Pertanto, i denti con corone arrotondate sembrano essere più difficili da ruotare con gli allineatori trasparenti.

Kravitz et al (AO 2008) valutato una precisione media per la rotazione canina del 36%. I canini che hanno ricevuto la riduzione interprossimale (IPR) hanno riportato la più alta precisione di rotazione media (43%).

Kravitz et al (AJO 2009) hanno scoperto che la precisione di rotazione dei canini mascellari era del 32%, inferiore a quella degli incisivi centrali mascellari (55%) e degli incisivi laterali mandibolari (52%). La precisione minore è stata rilevata per il canino mandibolare (29%). Per rotazioni superiori a

15º la precisione del movimento dei canini mascellari era significativamente ridotta. 

10. Movimento verticale

Kravitz et al (AJO 2009), ha riferito che,

Intrusione: la massima precisione di intrusione è stata ottenuta dagli incisivi centrali mascellari (45%) e mandibolari (47%). La precisione di intrusione più bassa è stata ottenuta dagli incisivi laterali mascellari (33%). La quantità media di vera intrusione tentata è stata di 0.72 mm.

Estrusione: è il movimento dentale meno accurato ottenuto con gli allineatori trasparenti (30% di prevedibilità). Gli incisivi centrali mascellari (18%) e mandibolari (25%) avevano la precisione più bassa. La quantità media di estrusione tentata è stata di 0.56 mm. 

Charalampakis et al (AJO 2018), hanno riferito che i movimenti più accurati che potevano essere ottenuti erano l'intrusione degli incisivi e la rotazione dei canini.

11. Chiusura/Estrazione degli spazi

Weihong et al. (2015) hanno valutato l'efficacia del sistema di allineatori trasparenti su casi da lievi a moderati trattati con estrazioni dei premolari e hanno confrontato i risultati del trattamento ottenuti con apparecchi fissi. I risultati hanno rivelato che entrambi i sistemi possono essere utilizzati nel trattamento dei casi di estrazione e che l’angolazione della radice ottenuta con gli allineatori trasparenti è adeguata quando è necessario utilizzare gli attacchi adeguati.

Un sondaggio di Best et al (AO2017) e D'Appuzo el al (2019) ha concluso che esiste una differenza significativa tra dentisti generalisti e ortodontisti nella percezione dei casi, entrambi i gruppi trattano principalmente la spaziatura e l'affollamento della Classe I, con più ortodontisti che trattano la Classe I casi a morso aperto.

I dentisti generici sono più disposti a trattare casi relativamente complessi solo con la terapia con allineatori trasparenti, mentre gli ortodontisti sono più propensi a informare i pazienti sulla complessità dei loro casi e sulla necessità di utilizzare ausiliari con allineatori trasparenti.

Nel complesso, la percentuale più alta sia di ortodontisti che di dentisti generici ha riferito di essere più sicura nel trattare i rapporti dentali di classe I e le malocclusioni con un affollamento da lieve a moderato.

Conclusione

Gli allineatori trasparenti potrebbero essere raccomandati per il trattamento di malocclusioni semplici con leggere discrepanze nel morso. L’efficacia del movimento ortodontico ha rivelato che gli allineatori erano efficaci nel controllare l’occlusione buccale verticale. Va tenuto presente che il trattamento dei casi di estrazione richiede esperienza e conoscenza approfondita del sistema. Sono efficaci nell'allineare e livellare le arcate plantari nei soggetti non in crescita.

Il trattamento con gli allineatori non si basa solo sugli allineatori. Richiede l’uso di ausiliari (attacchi, elastici interarcata, IPR, geometrie alterate degli allineatori) per migliorare la prevedibilità del movimento ortodontico.

Pertanto, oltre alla consapevolezza dei limiti degli allineatori chiari e dei criteri di selezione dei casi, la pianificazione creativa del trattamento e l’acquisizione di esperienza e competenza sono fondamentali dopo la curva di apprendimento iniziale. La sequenza appropriata dei movimenti e l'utilizzo di tecniche ausiliarie possono portare a movimenti più efficaci ed efficienti.

Riferimenti

• Ke et al. Confronto dell'efficacia del trattamento tra allineatori trasparenti e terapie con apparecchi fissi BMC Oral Health (2019) 19:24
• d'Apuzzo et al. Trattamento con allineatori trasparenti: diverse prospettive tra ortodontisti e dentisti generali. Progressi in ortodonzia (2019) 20:10
• Park et al, Aligner Corner, JCO 2021 
• Rossini et al, Efficacia degli allineatori trasparenti nel controllo del movimento dentale ortodontico: una revisione sistematica, Angle Orthodontist, Vol 85, No 5, 2015
• Tamer et al. Trattamento ortodontico con allineatori trasparenti e realtà scientifica dietro il loro marketing: una revisione della letteratura, Turk J Orthod 2019; 32(4): 241-6
• T. Wier, Allineatori trasparenti nel trattamento ortodontico, Australian Dental Journal 2017; 62:(1 supplementare): 58–62