Conversione efficiente di una protesi totale convenzionale in Straumann® Pro Arch utilizzando un flusso di lavoro digitale completamente esternalizzato: Smile in a BoxTM

I restauri immediati dell’intera arcata supportati da impianti rappresentano una modalità di trattamento consolidata e sempre più approvata per la riabilitazione di pazienti completamente edentuli^{1, 2}. Per questo tipo di restauro sono stati riportati tassi di sopravvivenza fino al 97% e oltre, con un periodo medio di follow-up di 5 anni³. Grazie alla qualità ossea e all'anatomia favorevoli, è stato documentato che i restauri mandibolari immediati dell'intera arcata mostrano tassi di successo ancora più elevati⁴.

By Il dottor Wong Keng Mun ed La dottoressa Valerie Tey

Le tecnologie digitali come il posizionamento guidato degli impianti e la pianificazione e produzione protesica assistita da computer hanno la capacità di facilitare significativamente la diagnosi, la pianificazione del trattamento e le procedure chirurgiche e quindi di fornire trattamenti in modo più prevedibile ed efficiente^{5, 6}. In particolare, le procedure chirurgicamente avanzate come le ricostruzioni dell’intera arcata possono beneficiare significativamente di questi vantaggi, che possono ridurre i tempi alla poltrona e l’invasività per il paziente.^{5, 7}.

L’accesso alle tecnologie digitali può essere ostacolato da vincoli finanziari e di tempo, nonché da una ripida curva di apprendimento associata a tali tecnologie^8,9. Recentemente, i flussi di lavoro digitali sono diventati disponibili come parte di un servizio in outsourcing: Smile in a Box^TM. Ciò potrebbe aiutare i professionisti che utilizzano flussi di lavoro convenzionali a trarre vantaggio dai vantaggi delle tecnologie digitali senza dover prima superare gli ostacoli associati al loro primo accesso.

Questo case report descrive una conversione immediata e riuscita di una protesi totale convenzionale in un restauro immediato dell'intera arcata applicando un flusso di lavoro completamente digitale in outsourcing fornito da Smile in a Box^TM. L'applicazione di uno Straumann^® Protocollo Pro Arch, abbinato a Smile in a Box^TM, ci ha permesso di accedere facilmente a un flusso di lavoro completamente digitale che poteva essere integrato in modo efficiente nel nostro flusso di lavoro protesico convenzionale, fornendo un risultato clinico altamente soddisfacente.

Situazione iniziale

Un uomo di 65 anni, completamente edentulo, restaurato con una protesi totale acrilica convenzionale, si è presentato nella nostra clinica lamentando una ritenzione insoddisfacente della protesi mandibolare e problemi associati, tra cui difficoltà nel linguaggio e nella funzione masticatoria, specificamente correlati alla sua protesi inferiore. L'esame clinico ha rivelato una forma della cresta mandibolare da rotonda a lama di coltello e un'adeguata disponibilità ossea verticale ma inadeguata orizzontale, specificamente negli aspetti posteriori¹⁰.

La radiografia panoramica diagnostica ha evidenziato un arco mandibolare che presentava una moderata atrofia di classe III-IV, con un discreto volume di osso corticale relativamente denso di tipo I – II presente nell'area interforaminale.

Il paziente aveva diabete di tipo II ben controllato e ipertensione ben controllata. Non sono stati identificati fattori di rischio o controindicazioni sistemiche o locali che avrebbero escluso il paziente dal trattamento implantare. Dopo un'approfondita discussione sulle varie opzioni di trattamento e sui relativi vantaggi e limiti, il paziente ha espresso la sua preferenza per un restauro mandibolare supportato da impianti combinato con una nuova protesi totale superiore convenzionale.

Fig. 2 ac: Situazione intraorale pretrattamento. A SINISTRA: protesi totale convenzionale esistente. CENTRALE: arcate mascellari e mandibolari alla dimensione verticale occlusale approssimativa. A DESTRA: dimensione mandibolare orizzontale (vista occlusale).

Pianificazione del trattamento

La strategia di trattamento prevedeva la determinazione della relazione maxillo-mandibolare, della dimensione verticale occlusale e della posizione dei denti utilizzando tecniche convenzionali di protesi totale, che sono state utilizzate come riferimenti protesici per l'applicazione del restauro mandibolare fisso¹¹. Fig. 3 mostra i corrispondenti bordi occlusali mascellari e mandibolari sui modelli master, la ceratura protesica e le protesi acriliche convenzionali definitive.

Fig. 3a-d: Registri occlusali maxillo-mandibolari e ceratura finale sui modelli master (IMMAGINI IN ALTO) e il nuovo set di protesi acriliche sui modelli master e in primo piano (IMMAGINI IN BASSO).

L'acquisizione dei dati per la generazione del modello virtuale del paziente si è basata su scansioni di tomografia computerizzata a doppio cono fascio (CBCT) utilizzando un modello radiografico preparato sulla base delle nuove protesi convenzionali (Fig. 5)¹². Marcatori fiduciali radiopachi equidistanti (guttaperca) sono stati posizionati lungo il bordo vestibolare del modello per consentire la corrispondenza precisa dei singoli set di dati DICOM delle scansioni del paziente che indossava il modello radiografico e quello del solo modello.

Fig. 5a-b: Dima radiografica trasparente sul modello master prima (SINISTRA) e dopo la modifica con fiducial marker radiopachi in preparazione alla doppia scansione CBCT (DESTRA).

La conversione della protesi convenzionale mandibolare inferiore in una protesi fissa supportata da impianti è stata effettuata utilizzando un flusso di lavoro completamente digitale esternalizzato (Straumann^® Sorridi in una scatolaTM). I set di dati DICOM provenienti da doppie scansioni CBCT sono stati utilizzati dal team di Smile in the BoxTM per stabilire il modello del paziente virtuale. 

Sulla base di questo modello, il team ha esplorato possibili concetti per il restauro implantare e i protocolli chirurgici associati e le guide chirurgiche utilizzando coDiagnostiX^® software di pianificazione chirurgica. Successivamente, il team ha progettato il restauro provvisorio immediato utilizzando CARES^® Software visivo. Dettagli e aspetti specifici dei restauri pianificati e dei concetti di trattamento sono stati esplorati, convalidati e approvati durante le sessioni di pianificazione virtuale tra Smile in a Box^TM squadra e i medici. Dopo l'approvazione, le mascherine chirurgiche, il restauro provvisorio, gli impianti, nonché eventuali parti protesiche aggiuntive e strumenti chirurgici necessari per l'intera procedura di trattamento chirurgico, sono stati comodamente assemblati dal team Straumann e consegnati in una spedizione tutto in uno alla nostra clinica .

Nello specifico, il piano prevedeva un restauro protesico dal primo molare al primo molare supportato da quattro BLX Roxolid interforaminali^® SLAttivo^® impianti costituiti da due impianti anteriori Ø 3.75 x 12 mm nelle posizioni 32 e 42 e due impianti Ø 4.75 x 12 mm nelle posizioni 35 e 45. L'inclinazione degli impianti posteriori di 17 gradi ha aumentato la diffusione A/P e ha contribuito a ridurre la cantilever protesici distali, ovviando alla necessità di eventuali procedure aumentative (Fig. 6)¹³.

Fig. 6a-c: Restauro implantare pianificato in coDiagnostiX®. A SINISTRA: proiezione 2D, AL CENTRO E A DESTRA: rappresentazioni 3D rispettivamente dei restauri implantari e protesici pianificati.

Le mascherine chirurgiche pianificate consistevano in una combinazione di una guida per perni per la fissazione dei perni e una guida chirurgica per il posizionamento dell'impianto. Entrambe le guide erano supportate dalla mucosa crestale e da quattro perni di ancoraggio nelle posizioni 36, 33, 43 e 46 (Fig. 7).

Fig. 7a-b: Guide per perni per la fissazione dei perni (SINISTRA) e guida chirurgica per il posizionamento dell'impianto (DESTRA) progettate in coDiagnostiX®.

Procedura chirurgica

L’intervento è stato effettuato in anestesia locale da infiltrazione. Figure 8 ed 9 mostrare le condizioni intraorali rispettivamente prima del trattamento il giorno dell’intervento e dopo il posizionamento della guida per perni. Il corretto posizionamento e posizionamento della guida del perno mandibolare sulla cresta alveolare è stato verificato con la sagoma radiografica superiore in occlusione (Fig. 9).

Fig. 8a-c: Situazione clinica il giorno dell'intervento.

Fig. 9: Posizionamento del perno guida inferiore in occlusione con la dima radiografica trasparente opposta. È stata utilizzata una registrazione occlusale per stabilizzare ulteriormente la guida del perno mandibolare nella posizione corretta.

Dopo il corretto posizionamento dei perni di ancoraggio, la guida per perni è stata rimossa e la guida chirurgica è stata posizionata e fissata con perni di ancoraggio (Fig. 10).

Fig. 10: Fissaggio della guida chirurgica BLX.

La preparazione dell'osteotomia è stata eseguita secondo le istruzioni e i protocolli chirurgici corrispondenti forniti da coDiagnostiX^®, e comprendeva la preparazione di un profilo di accesso definito all'osso alveolare con un mucotomo (Ø 4.7 mm), l'appiattimento della cresta alveolare con una fresa (mesiale Ø 3.5 mm, distale Ø 4.2 mm) e una perforazione pilota con un Ø 2.2. mm pilota VeloDrillTM a 800 giri/min (Fig. 11). 

Fig. 11a-c: Preparazione dell'osteotomia (posizione 32) DA SINISTRA A DESTRA: Preparazione dell'accesso utilizzando un punch per mucosa, appiattimento della cresta alveolare utilizzando una fresa e perforazione pilota con una VeloDrill pilota da Ø 2.2 mm^TM.

Tutte le osteotomie sono state preparate con un diametro finale di Ø 2.8 mm con l'obiettivo di ottenere una buona stabilità primaria e mantenere un elevato grado di flessibilità chirurgica14–16. Stramann^® Gli impianti BLX sono stati posizionati utilizzando un manipolo motorizzato seguito dall'inserimento manuale e dalla verifica finale del torque di inserimento appropriato di > 35 Ncm (Fig. 12).

Fig. 12a-c: Finalizzazione dell'osteotomia e posizionamento dell'impianto (posizione 32) DA SINISTRA A DESTRA: fresatura finale con VeloDrillTM Ø 2.8 mm, impianto BLX Roxolid® SLActive® Ø 3.75 x 12 mm, posizionamento dell'impianto utilizzando un manipolo motorizzato.

Procedura protesica

La procedura chirurgica è stata seguita direttamente dalla provvisorizzazione immediata. Fig. 13 illustra (da sinistra a destra) la situazione dopo l'inserimento dell'impianto, seguito dall'installazione degli abutment avvitati (SRA) con un torque di 35 Ncm e dopo la prova e la fissazione con perni del provvisorio provvisorio. È stato raggiunto un adattamento ottimale del restauro provvisorio prefabbricato con i profili di emergenza protesici del restauro implantare.

Fig. 13a-c: Vista occlusale dopo il posizionamento dell'impianto, il montaggio degli abutment avvitati (SRA) e il fissaggio del provvisorio.

Successivamente, le cappette in titanio sono state regolate in lunghezza per adattarsi ai contorni del provvisorio e montate sul restauro implantare. Successivamente è stato montato il provvisorio immediato, fissato con perni di ancoraggio e fissato alle cappette in titanio utilizzando composito fluido (Fig. 14).

Fig. 14a-c: Installazione di cappette in titanio accorciate e fissaggio del restauro provvisorio.

Fig. 15a-c: Illustra il provvisorio immediato risultante prima e dopo la rimozione delle flange di ancoraggio e la lucidatura finale.

Fig. 15d-f: Protesi provvisoria definitiva con cappette in titanio installate prima (IMMAGINI IN ALTO) e dopo (IMMAGINI IN BASSO) rimozione delle flange di ancoraggio e lucidatura finale. Le singole immagini (da SINISTRA a DESTRA) mostrano le viste occlusale, frontale e dell'intaglio.

Risultati del trattamento

Fig. 16 illustra l'avvenuta consegna della protesi il giorno dell'intervento. Risultati ottimali in termini di funzionalità ed estetica sono stati raggiunti grazie alla pre-progettazione digitale. L'adattamento occlusale della protesi mascellare completa era soddisfacente e non sono stati necessari aggiustamenti. 

Il paziente ha mostrato un ottimale adattamento fonetico e funzionale immediato al nuovo provvisorio e ha riferito di essere molto contento e soddisfatto del risultato estetico e funzionale del provvisorio immediato.

Fig. 16a-c: Consegna del provvisorio immediato il giorno dell'intervento.

Discussione

Il caso presentato illustra la conversione di una protesi totale mandibolare convenzionale in un restauro fisso dell'arcata completa supportato da impianti utilizzando Straumann^® Pro Arch e Straumann^® Sorridi in una scatola™. La conversione del restauro esistente prevedeva la consegna di un nuovo set di protesi convenzionali stabili dopo aver ristabilito le relazioni maxillo-mandibolari e le dimensioni verticali occlusali mediante flussi di lavoro di laboratorio convenzionali.

Sorridi in una scatola^TM accesso facilitato, rapido e semplice a un flusso di lavoro digitale, con i vantaggi associati di una pianificazione implantare precisa guidata dal punto di vista protesico, posizionamento guidato dell'impianto senza lembo e restauro immediato^{6, 8}. Il flusso di lavoro in outsourcing potrebbe essere perfettamente integrato nella nostra configurazione clinica e protesica esistente. I principali criteri di successo che hanno contribuito a una perfetta integrazione dei flussi di lavoro esternalizzati e a un risultato ottimale per il paziente includevano la raccolta e la comunicazione dei dati appropriate e accurate con Smile in a Box^TM squadra. 

Ciò ha consentito una definizione e un'approvazione semplici dei modelli di pianificazione virtuale basati sulle visualizzazioni di coDiagnostiX^® e CURA^® Immagine fornita dal team. Una comunicazione efficiente con il team ha inoltre garantito che tutti gli altri fattori critici legati al posizionamento immediato dell’impianto e al restauro immediato fossero adeguatamente affrontati, senza dover superare le curve di apprendimento iniziali associate alle tecniche digitali8.

Conclusione

L'applicazione di Smile in a Box^TM su uno Straumann^® Il protocollo Pro Arch ha consentito un accesso comodo e senza interruzioni a un flusso di lavoro digitale per la conversione immediata di una protesi totale convenzionale in un restauro fisso dell'arcata completa.

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